专家解读最新ADA糖尿病医学诊疗标准，这

今年更新的指南主要解决的问题在于由美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)提出的胆固醇指南的变化，ADA在新指南中大幅修订了对糖尿病患者他汀类药物使用的相关推荐。笔者就指南中一些更小变化的建议进行讨论。

编译：云儿来源：医学界内分泌频道

　　今天我要讨论美国糖尿病协会(ADA)年糖尿病医学诊疗标准。[1]

　　今年更新的指南主要解决的问题在于由美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)提出的胆固醇指南的变化，ADA在新指南中大幅修订了对糖尿病患者他汀类药物使用的相关推荐。但是我在稍后讨论的只是指南中一些更小变化的建议。

　　首先，筛选亚洲人的BMI指数分界点降至23kg/m2而不是25kg/m2，这是因为患糖尿病或糖尿病风险的亚洲人相比非亚洲人群的BMI指数更低。所以制定一个较低的BMI指数是非常重要的。

　　其次，指南建议人们在白天应有更多活动，尤其限制每次坐着的时间≤90分钟。建议人们站起来走动，我个人认为这是一个非常不错的主意，因为我们在工作时都坐得太多，因此缺少足够的日常活动。

　　第三，指南提出认为电子烟还没有被证明在戒烟方面是有用的或是一个安全的替代方式。所以并不推荐用电子烟来代替吸烟或帮助戒烟。

　　其他方面，指南将舒张压目标从80mmHg放宽至90mmHg。就血糖而言，指南终于做出了一个我一直期待的改变，将餐前血糖目标由70~mg/dL放宽至80~mg/dL，我认为这是一件好事，因为这一指导意见与临床更贴近。我有些病人，尤其是在使用胰岛素的那部分患者，应该尽量避免血糖低于70mg/dL。

　　根据目前的胆固醇指南：ADA基本上按照ACC/AHA建议予以指导，但其绝不会像在规避心脏病风险那样使用计算器计算药物用量。

　　首先，将病人分为两组：40岁以下和40岁以上的人。基本上，40岁以上的必须服用他汀类药物，而个中的选择在于它是一个中等强度的他汀类药物或高强度的他汀治疗。在大多数情况下，那些在使用中等强度的他汀治疗的患者大多没有额外心血管危险因素等。如存在心血管危险因素或明确的心血管疾病的应使用高等强度他汀治疗。

　　对于40岁以下的患者，他汀类药物的使用情况得根据其个人是否存在以下额外的心血管危险因素：例如基线LDL-C水平≥，高血压，吸烟，超重/肥胖。对于存在危险因素的这些患者，即使年龄40岁者，也应适当使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的心血管疾病(既往发生过心血管事件或急性冠脉综合征)应使用高强度他汀治疗。

　　现在，这一切听起来很简单，感觉容易实现，但以我自己的经验而言，它要比想象的复杂。你会注意到，其实这个低密度脂蛋白胆固醇水平除了对人进行高风险和低风险组的分类之外并没有那么重要。然而，基于胆固醇指南推荐的基线，也应定期进行血脂监测以评估他汀治疗的依从性，同时还可以帮助患者了解其LDL水平是否已下降。

　　对于服用他汀类药物这个问题，我有很多患者完全不能耐受他汀类药物或不能容忍最大甚至一半剂量的他汀类药物。对于这些病人，我并不清楚接下去是否应该给予他们大剂量的他汀类药物治疗，是否真的应该推荐饮食或使用其他的组合疗法做些什么?作为一个临床医生，我有很多病人对他们来说只给予他汀类药物治疗通常是不可能的，或者我能做的只是比我原本喜欢用的剂量更低。

　　而另一个关键组成部分是他们的压力(往往是我施予的)在生活方式中所起到的作用。人，通过改变他们的饮食，能有效降低胆固醇水平。我认为鼓励患者用药物治疗他们的血脂水平是非常重要的。

　　另有几个忠告：首先我们对于治疗这些高风险患者且年龄小于40岁的脂质紊乱情况知之甚少。我认为特别值得注意的是，很明显，许多小于40岁的患者是肥胖的，这就需要个性化的风险评估以确定哪些女性应该使用他汀类药物，哪些不应该。

　　另外，对于1型糖尿病患者的降脂治疗仍缺乏大型证据。我们知道，1型糖尿病患者心血管事件的风险增加与2型糖尿病患者的情况并不十分相似。尽管如此，指南仍然建议我们对于1型糖尿病和2型糖尿病遵循类似的准则。基于这点我确实鼓励那些，尤其是患病持续时间较长（患1型糖尿病20年或以上）的确实有着更高的心血管疾病的风险，应该给予他汀类药物治疗。但是我仍然要再次强调个性化的治疗，特别是那些年轻组以及患1型糖尿病组，给予新的治疗标准是很重要的。

　　参考文献：Standardsofmedicalcareindiabetes—，DiabetesCare.;Supplement1:S5-S87.

　　原文标题：WhatsNewintheADAsLatestDiabetesGuidelines?

　　原文作者：国家食品药品监督管理局药品审评中心AnneL.Peters博士

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