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中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识

文章来源：1.5型糖尿病(LADA) 发布时间:2016-11-29 21:05:30 点击数：次

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糖尿病肾脏病（DKD）是慢性肾脏疾病（CKD）的重要病因。由于相当部分内分泌糖尿病医师对于CKD认识往往不足，当糖尿病伴CKD时，内分泌糖尿病医师极易盲目地将其归因为CKD，而忽略了其他一些可能引起CKD的病因。糖尿病合并CKD时，肾脏损害的病因可能是DKD、非DKD（non-DKD）、DKD合并non-DKD。

为规范我国DKD筛查与诊断，提高广大内分泌糖尿病医师对于DKD的认识，中华医学会内分泌学分会组织内分泌与肾脏病学相关专家制定了《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》，发表于《中华内分泌代谢杂志》年5月第31卷第5期。本共识仅局限于内分泌糖尿病医师诊治的DKD患者，不讨论已转入肾病专科诊治的患者。

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DKD的定义

DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。

DKD的临床诊断思路

1明确糖尿病是否合并CKD

CKD诊断依据年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的CKD评估与管理临床实践指南（表1）。

由于目前DKD的临床诊断缺乏特异性的标准和指标，当糖尿病患者合并CKD时，应考虑如下。

2能否肯定高血糖与CKD的因果关系或者高血糖为CKD的起始病因

1型糖尿病患者病程在10年以上，对于大多数患者而言高血糖与CKD的因果关系可基本确立。因2型糖尿病患者诊断时机通常较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与CKD的关系较困难。

3是否存在糖尿病视网膜病变

无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于DKD诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。

4是否存在non-DKD

临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：

（1）病程较短（1型糖尿病＜10年）或未合并糖尿病视网膜病变；

（2）GFR较低或下降过快；

（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；

（4）顽固性高血压；

（5）出现活动性尿沉渣；

（6）其他系统性疾病的症状或体征；

（7）给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗后2~3个月内GFR下降大于30%；

（8）肾脏超声发现异常。

5转诊问题

若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并CKD，有困难时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。

DKD的临床诊断依据

至少具备以下1条：

（1）能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了non-DKD。

（2）已有病理学诊断的支持：对于已行肾穿刺病理检查的患者,如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD诊断可确立。

DKD肾脏受损的评估

当DKD的临床诊断确立后应进行全面的肾脏受损情况评估，评估内容为：

1DKD肾小球受累的分期

分为临床期与病理期。

（1）临床分期：对于DKD的临床分期推荐使用年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（CGA）分期。

（2）DKD肾小球病变病理分级：糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断，若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行肾小球病理分级。

2DKD肾小管受累的临床评估

推荐对DKD患者的肾小管受累情况也进行临床评估。医院条件，选择如尿α1微球蛋白（α1-MG）等指标检测。

3肾脏形态评估

为了全面评估DKD同时排除non-DKD，推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。其中，以肾脏超声作为首选，其简单、无创，可有效评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎、结石等其他临床情况。

4肾动脉评估

对于糖尿病合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂。对于此类患者，推荐选用核磁共振血管成像（MRA）和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。

5其他损害

糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害。

完整的DKD临床诊断建议

鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，共识建议完整的DKD诊断应该包括：肾小球病变（临床分期参照年KDIGO指南，如诊断为G1A1）、肾小管病变、肾脏形态、肾血管四个方面。

DKD肾脏之外其他病变的评估

本共识推荐对DKD的肾外病变进行评估。

1.心脑血管疾病（CCVD）及风险：对于DKD患者，至少每年评估一次CCVD风险，评估具体内容应包括：CCVD病史、年龄、有无CCVD危险因素（吸烟、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血压及家族史、腹型肥胖）、肾脏损害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）、房颤（可致卒中）、颈动脉狭窄（可致卒中）。

2.营养状态：合理的评估和改善患者营养状况可减少患者不良预后的发生。我们推荐由营养师对患者的营养状态进行评估和监测。当GFR60ml·min-1·(1.73m2)-1时，发生营养不良的风险明显增高，因此建议将此定为筛查的起始时机，监测频率应根据营养不良风险而定。DKD营养状态综合评定的内容如下：（1）人体测量；（2）生化指标；（3）通过主观综合营养评估（SGA）量表评定,并给出SGA评分等级。

3.当GFR60ml·min-1·(1.73m2)-1时，还需对CCVD、营养不良以外的其他CKD并发症进行评估：包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病鄄矿物质-骨代谢异常（CKD-MBD）、继发性甲状旁腺功能亢进等。

糖尿病患者CKD及DKD的早期筛查

所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查CKD，如：尿沉渣、GFR、尿白蛋白与肌酐比值（ACR）与肾脏超声检查。

DKD的筛查：

1肾小球受累的早期筛查

（1）筛查时机：初始筛查的时机为：1型糖尿病患者病程≥5年；2型糖尿病患者确诊时。无CKD者每年1次筛查。

（2）筛查指标：DKD筛查指标应包括：①任意时点的尿标本（清晨首次尿最佳）检测ACR评估尿白蛋白排泄；②测量血肌酐值，并计算eGFR。

（3）注意事项：①尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素的影响，如24h内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高等。如果在上述临床情况下进行尿白蛋白排泄的检测可造成假阳性结果。因此推荐在排除上述临床情况后,再筛查ACR。②推荐DKD的诊断或A分期应当以3~6个月内的2~3次ACR结果作为基础。

2肾小管受累的早期筛查

（1）筛查时机：推荐对G3a~5A1期DKD患者，即尿白蛋白阴性的DKD患者,进行肾小管受累的筛查。

（2）筛查指标：推荐采用任意时点（清晨首次尿最佳）尿标本测定α-MG。

（3）注意事项：排除影响因素，依据2~3次结果判定。

3肾脏血管受累的早期筛查

可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，测量肾微小动脉血流参数。

向肾脏专科转诊问题

DKD的首诊医师常为内分泌糖尿病医师，因此明确DKD转诊至肾脏专科接受管理和治疗的时机显得尤为重要。推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为：

（1）糖尿病患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病患者合并non-DKD时；

（2）肾病综合征等大量蛋白量时；

（3）患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、CKD-MBD、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，内分泌科糖尿病医师无法管理时；

（4）疾病进入终末期，eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1时。