带你了解糖尿病最重要的并发症糖尿病肾病

　　

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我院位于株洲市石峰区，始建于年，是一所集医疗、科研、教学、康复、预防、急救为医院,医院将始终坚持厚德精医，博学济世、真诚关爱、患者至上的精神，致力于医疗质量、医疗安全、医疗服务的持续改进，医院和康复中心建设，医院改革与发展的新篇章。

糖尿病肾病是糖尿病病人最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。

目前在我院血液净化中心长期血液透析治疗患者共86名，其中糖尿病肾病有24名。

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治疗上的建议2型糖尿病伴有蛋白尿的糖尿病病人，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病病人。临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：①有明显蛋白尿但无明显糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤；③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；④不伴高血压的肾病综合征；⑤短期内蛋白尿明显增加等。出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病。治疗1.控制血糖

糖基化血红蛋白（HbA1c）应尽量控制在7.0%以下。严格控制血糖可部分改善异常的肾血流动力学；至少在1型糖尿病可以延缓微量白蛋白尿的出现；减少已有微量白蛋白尿者转变为明显临床蛋白尿。

2.控制血压

糖尿病肾病中高血压不仅常见，同时是导致糖尿病肾病发生和发展重要因素。降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能，且不依赖于降压后血流动力学的改善。ACEI/ARB在肾功能下降肌酐3mg/dl时应慎用。降压的靶目标在伴有蛋白尿者血压为/80mmHg。β受体阻滞剂和利尿剂因其潜在的糖脂代谢紊乱作用不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。

3．饮食疗法

高蛋白饮食加重肾小球高灌注、高滤过，因此主张以优质蛋白为原则。蛋白质摄入应以高生物效价的动物蛋白为主，早期即应限制蛋白质摄入量至0.8g/（kg?d），对已有大量蛋白尿和肾衰竭的病人可降低至0.6g/（kg?d）。中晚期肾功能损伤病人，宜补充α-酮酸。另外，有人建议以鱼、鸡肉等部分代替红肉类（如牛肉、羊肉、猪肉），并加用多不饱和脂肪酸。此外也不必过分限制植物蛋白如大豆蛋白的摄入。

4.终末期肾脏病的替代治疗

进入终末期肾衰竭者可行肾脏替代治疗，但其预后较非糖尿病者为差。糖尿病肾病病人本身的糖尿病并发症多见，尿毒症症状出现较早，应适当放宽肾脏替代治疗的指征。一般内生肌酐清除率降至15ml/min或伴有明显胃肠道症状、高血压和心力衰竭不易控制者即可进入维持性透析。关于DN导致ESRD患者开始肾替代治疗的时机，目前尚无统一的严格的标准。糖尿病是全身代谢性疾病，可以引起多种并发症。当DN逐渐发展致晚期肾衰时，往往已有严重的其它系统的并发症，尤其是心血管并发症，如心绞痛、心肌梗塞、心律失常或心力衰竭等，与非糖尿病终末期肾衰相比，其水钠潴留、贫血及全身中毒症状更为显着，尿毒症症状出现更早。DN患者由于蛋白质合成的障碍，肌肉总量下降，血肌酐水平往往不能准确反应疾病的严重程度，目前较多学者认为，糖尿病ESRD患者较非糖尿病肾病患者应更早的接受肾脏替代治疗。

美国NKF-K/DOQI指出：糖尿病病人开始透析时，其残余肾功能要比非糖尿病病人高，也就是在RKF较高时就应该开始透析，大家的看法是基本一致的。国内学者建议在Ccr20ml/min时开始作瘘为透析作准备，当Ccr降至15ml/min时即可开始透析。北医腹透中心的经验；血肌酐＞5-6mg/dl为糖尿病肾衰竭的透析指征。若有严重的合并症；如严重代谢性酸中毒、水钠潴留、严重的胃肠道症状、心力衰竭、高钾血症时应于血肌酐5mg/dl时开始透析。特别是糖尿病患者合并充血性心力衰竭，难以用药物控制，既使Ccr在20~30ml/min也可考虑采用透析脱水治疗。

作者最近经治两例患者类似的病情，不同的诊治经过，对于糖尿病肾病肾衰竭的透析治疗深有感触：







































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