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糖尿病肾病能不能服用降糖药该怎么选择降
文章来源：1.5型糖尿病(LADA) 发布时间:2017-9-4 15:36:47 点击数： 次
积极的血糖控制是防止糖尿病肾病发生和发展至关重要的措施。在肾病早期，严格控制血糖于正常或接近正常水平，不仅可使增高的肾小球滤过率恢复至正常，而且还可使轻度增高的微量白蛋白尿逆转至正常范围，阻止部分早期肾病发展为糖尿病肾病。即使在临床蛋白尿期和肾功能不全期，严格的血糖控制也有利于减慢肾功能恶化的速度。
高血糖是引起糖尿病肾脏病变的始因。临床观察和动物实验均证实，高血糖者发生蛋白尿和肾功能衰竭的危险增加4倍。长期良好地控制高血糖，可阻止肾脏微血管病变的发生与发展。
合理选择降糖药的主要依据
如何合理选择降糖药主要依据以下几点综合评估：①糖代谢控制状况，即是否能有效平稳地控制血糖;②是否已有微量白蛋白尿和肾功能障碍及其程度;③所选降糖药物是否通过肾脏排泄及其半衰期长短。
目前市场上降糖药品种很多，仅口服降糖药就有5～6大类，各类药物通过肝脏代谢和经肾脏或肠管排泄的比率不一。
在减少胰岛素抵抗的几类药物中，双胍类主要经肾脏排泄，该药本身没有肾毒性，但如果肾功能不全，影响药物排泄，就会在体内蓄积，产生乳酸性酸中毒等毒性反应，血肌酐达到1.5毫克/分升(微摩尔/升)以上禁用该药。格列酮类64%需经肾脏排泄。阿卡波糖类主要在肠道起作用，仅5%经肾脏排泄。
通过肾脏排泄越多或半衰期越长，药物越容易在体内蓄积，产生毒副作用和低血糖。
不同阶段选择不同的降糖药
在早期阶段，对肾脏的影响主要是高血糖引起的肾小球高滤过，此时的尿微量白蛋白排泄率还在正常范围，肾功能也在正常范围(血肌酐正常，肾小球滤过率无下降)。上述各类降糖药都可以选用，有效控制血糖，阻止高血糖对肾脏的损害为此期的关键。当然降压、降血脂、抗凝等治疗也是保护肾功能的治疗要点。
早期糖尿病肾病期：糖尿病患者一旦发现有微量白蛋白尿，即提示已经并发有早期糖尿病肾病。此期如能严格控制血糖，肾脏病变尚可部分恢复。在糖尿病早期肾病阶段，一般肾功能还在正常范围，前述各类口服降糖药仍然可以使用。坚持有效降糖、降压治疗，密切监测尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以减缓糖尿病肾病的进展速度。
临床糖尿病肾病期：糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿超过毫克/24小时或尿蛋白多于毫克/24小时，称为大量蛋白尿期，也称糖尿病临床肾病期，在这个阶段肾小球硬化很难逆转，肾功能减退的速率加快，3～5年内进入肾功能不全阶段。在糖尿病肾病期，对于肾功能尚在正常范围的患者，慎用主要经肾排泄的降糖药，双胍类最好不用。有轻度肾功能不全的患者禁用肾脏排泄药物，以免蓄积中毒。
肾功能不全阶段：如果糖尿病肾病发展到肾功能不全阶段，应该选用胰岛素进行降糖治疗。口服药物的选择要慎重，在中度肾功能不全患者，即使是少量经肾排泄的药物也要小心使用。中度到重度肾功能不全患者，必须用胰岛素治疗，而且尽量选择短效胰岛素，因为胰岛素30%～40%在肾脏代谢，肾功能不全的患者体内胰岛素的清除减慢，使血循环中胰岛素的半衰期延长，容易发生低血糖反应，应及时调整胰岛素的用量。
总之，糖尿病肾病在肾功能不全发生以前，口服降糖药尚可应用，慎用双胍类药物，防止发生乳酸性酸中毒。少选主要需经肾脏排泄和半衰期长的药物。在肾功能不全的早期，大部分口服降糖药应停用。当完全进入肾功能不全阶段，特别是中后期时，应该停用所有的口服降血糖药，仅使用胰岛素来控制高血糖。
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