糖尿病典型病例诊疗室心肾眼早期损害

　　

医院内分泌科收诊的例病程较长且存在心、肾、眼早期损害2型糖尿病老年患者为例，介绍沙格列汀在磺脲类药物单药或联合二甲双胍血糖控制不佳的2型糖尿病患者中的使用经验。

病史及相关资料

一般资料：男性，62岁。

主诉：血糖升高0年，双下肢浮肿麻木、乏力月。

现病史：患者年5月口干发现血糖高（5.6mmol/L），诊断为“2型糖尿病”。给予二甲双胍片（立克糖）口服，具体剂量及血糖控制情况不详。年因血糖控制不佳，外院加用格列美脲片及增敏剂量等处理，但患者血糖仍不佳，年改用诺和灵30R治疗，6u/早，3u/晚，因反复出现低血糖反应，患者自行停用胰岛素，恢复以前的治疗方案，血糖很少监测。近月来，患者发现血糖高，双下肢浮肿麻木伴乏力明显就诊入院。门诊空腹血糖8.4mmol/L，收治入院。

既往史：BP（max90/00mmHg）、脂肪肝、胃溃疡修补术后、冠心病。

家族史：弟弟患有2型糖尿病。

体格检查：身高72cm，体重69kg，BMI为23.3kg/m2；血压65/95mmHg；精神欠佳，腹部可见手术疤痕，双下肢凹陷性水肿，双膝腱反射稍减退，足背动脉搏稍弱。

实验室检查：空腹血糖（FPG）5.4mmol/L，餐后2h血糖（2hPPG）24.6mmol/L；糖化血红蛋白（HbAc）9.2%；总胆固醇（TC）水平2.67mmol/L，甘油三酯（TG）水平3.9mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）水平3.3mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）水平2.mmol/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）26.4U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）7.5U/L；尿素氮（BUN）6.5mol/L，血肌酐（Cr）56umol/L；尿微量白蛋白（24hU-MAP）mg/24h；Urine-RCLU4+、PRO+。

其他辅助检查：眼底检查：视网膜微血管瘤形成；ECG，ST-T改变：四肢多普勒：ABI0.78(右)，0.75（左）；感觉阈值：降低；腹部彩超示：轻度脂肪肝；心脏彩超：心影增大。

诊疗过程

诊断：2型糖尿病并肾病（4期）、视网膜病变（期）、周围神经病变、周围大血管病变；高血压病3级（极高危组）；冠心病；胃溃疡修补术后；脂肪肝（轻度）。

病例特点：老年患者，病程0年；联合二甲双胍和格列美脲治疗，效果不佳；胰岛素敏感、血糖波动大，易致低血糖反应；依从性差，拒绝使用胰岛素；已经出现糖尿病多器官早期害，如肾脏、心脏、视网膜、周围神经、周围血管。

诊疗思考：

诸多国内外权威指南，包括版的中国2型糖尿病防治指南，AACE指南及版ADA-EASD指南均建议DPP-4抑制剂是2型糖尿病治疗途径的首选用药[-3]。

在具体实施中，考虑患者已经用过二甲双胍联合格列美脲，但血糖控制不佳，且患者拒绝使用胰岛素，依从性差，容易出现低血糖，还考虑到药物不影响患者体重，因此考虑在患者的治疗方案中加入DPP-4抑制剂。

治疗方案：综上所述，为患者制定药物联合方案：盐酸二甲双胍0.5，tid；沙格列汀5mg，qd；并定期随访。

随访结果

随访——沙格列汀治疗5个月后：

治疗5个月后随访结果显示，血糖相关指标均得到显著改善，且患者体重无明显变化，同时治疗过程中未出现低血糖事件。

随访——沙格列汀治疗0个月后：

治疗0个月后随访结果显示，血糖相关指标均得到明显改善，沙格列汀还可以提高患者肾功能，降低24hU-MAP水平；且患者体重不受药物影响，同时治疗过程中无低血糖事件发生。

治疗体会

老年糖尿病患者常伴有多种慢性疾病，低血糖发生率及严重低血糖事件增加，因此在选择降糖药物的同时应充分重视药物的安全性、避免低血糖事件等。

磺脲类药物或磺脲类联合二甲双胍血糖控制不佳的T2DM患者，可换用DPP-4抑制剂沙格列汀，能达到很好的降糖效果。

使用胰岛素，血糖波动大，有低血糖反应的T2DM患者，使用沙格列汀能很好兼顾餐前和餐后血糖，无低血糖发生。同时对于依从性差的患者，沙格列汀一天服药一次，依从性好，是理想的药物选择。

存在心、肾、眼早期损害的老年同时病程较长的2型糖尿病患者，DPP-4抑制剂沙格列汀长期使用是有效而且安全的，且沙格列汀能提高患者肾功能，降低24hU-MAP水平。

参考文献：

[]中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南（年版）.指南与共识.

[2]AlanJ.Garber,MartinJ.Abrahamson,JoshuaI.Barzilay,etal.EndocrinePractice.;9(2):-.

[3]SilvioEI,etal.ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes,:APatient-CenteredApproach.DiabetesCare,,38:40-49.







































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