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透析糖尿病肾病

文章来源：1.5型糖尿病(LADA) 发布时间:2016-11-28 19:35:21 点击数：次

问：糖尿病肾病导致的慢性肾衰竭如何选择透析时机？

答：糖尿病肾衰患者肾功能恶化的速度往往较快，如合并高血压，肾功能恶化更为迅速。糖尿病患者血管并发症的发生率较高，常有视网膜病变和心脑血管疾病，一旦肌酐清除率10-15ml/min，高血压将很难控制，可导致眼底出血和致命性的心脑血管事件。

与非糖尿病终末期肾衰竭相比，其贫血、水钠潴留及全身中毒症状更为显著。

因此，糖尿病患者应较早进行透析，肾小球滤过率降至15-20ml/min时，应开始透析治疗；如果患者血压容易控制，营养状况良好，可放宽到肾小球滤过率降至10-15ml/min时开始透析；然而营养不良、顽固性水肿、严重高血压的患者则需要较早透析。

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作者：陈明

职业：成医院肾病内科

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问：糖尿病肾病是怎样发生的？

答：典型的糖尿病肾病主要为肾小球硬化症。一般认为这种合并症为全身微血管病变的一部分，主要由于毛细血管基底膜增厚所致。糖尿病时有糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。葡萄糖经磷酸戊糖通路代谢活跃，促进基膜糖化蛋白合成，高血糖时非酶性糖基化蛋白合成增加，沉着于肾小球毛细血管基膜或直接和基膜结合，使其增厚。

另外，这种微血管病变与遗传因素及糖尿病时生长激素升高有关。

问：导致糖尿病肾病的高危因素有哪些？

答：主要有高血糖、高血压和高蛋白摄入。

长期高血糖状态下，血管通透性增加，蛋白质易漏出并沉积。高血压虽然不是糖尿病肾病发病的因素，但是高血压可加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展和肾功能恶化。高蛋白饮食能加速肾功能不全患者的肾损害。

另外，近年证实吸烟对糖尿病肾病也是一个危险因素，有人统计，糖尿病吸烟者中19%有蛋白尿，而不吸烟者仅8%有蛋白尿。

问：哪些表现提示可能有糖尿病肾病？

答：①夜尿增多。糖尿病患者夜尿量增加时，说明肾脏可能已经受累。正常人白天尿量多于夜间尿量；肾小管受累时，浓缩能力下降，夜间尿量增多。

②浮肿。是由于肾脏长期丢失蛋白质，血浆白蛋白水平下降所致。因此，浮肿已不是早期糖尿病肾病的表现，而说明糖尿病肾病已存在相当一段时间。

③高血压。高血压可引起肾脏损害，肾损害也可引起高血压。有高血压的糖尿病患者常常伴有肾脏损害。

④尿蛋白。有间断或持续尿蛋白出现，说明已是糖尿病肾病第Ⅲ期。

问：如何早期发现糖尿病肾病？

答：糖尿病肾病最早期的表现是肾小球的滤过率可以增加、双肾体积增大，临床症状无任何表现。要通过特殊的实验室检查（核医学及B超）才能发现。常规尿检查发现蛋白，说明肾病已不是早期。

目前可用放射免疫方法测定尿白蛋白排泄率，正常值为20微克/分钟以下。如上升至20~微克/分钟，说明已是糖尿病肾病的早期了，即应开始治疗，保护肾脏，延缓肾脏病变的进展。

一般糖尿病病史达10年以上者，均伴有不同程度的肾脏损害。

问：哪些情况不是糖尿病肾病？

答：下列情况虽有蛋白尿，但不是糖尿病肾病（肾小球硬化症）。

①病情控制不佳的糖尿病患者，尿蛋白呈阳性，但在很好地控制糖尿病后，尿蛋白可转阴。

②高血压引起的肾小球动脉硬化也可产生蛋白尿，但有较长的高血压病史。

③泌尿系统感染可以产生假性蛋白尿，应在感染消除后再对肾脏进行评价。

④有些人合并肾小球肾炎，此种病人诊断相当困难。鉴别诊断有赖于肾脏活检。

问：糖尿病肾病可分几期？

答：糖尿病肾病从轻到重一般分为5期。

第Ⅰ期：早期增生高滤过。此期特点是肾脏增生、增大及高滤过。此期用胰岛素治疗可部分逆转。

第Ⅱ期：肾脏有病变，但临床无征象。尿白蛋白排出正常，体力活动使尿白蛋白增加，休息后恢复。肾穿刺活检示基底膜增厚。肾小球滤过率仍有增加。

第Ⅲ期：为隐匿型糖尿病肾病，亦称早期糖尿病肾病期。主要表现是尿白蛋白排出异常升高，约1/5患者血压增高，肾小球滤过率仍高于正常或正常。发展至此期必须有10~15年的糖尿病史。

第Ⅳ期：症状性糖尿病肾病，即临床糖尿病肾病期。本期特点是蛋白尿（持续性蛋白尿，且用常规方法即可检出）、肾小球滤过率下降、持续高血压与水肿。

第Ⅴ期：终末期肾衰。一般在糖尿病病程20~25年后开始出现氮质血症，以后病情进展，除了显著的高血压和水肿外，血尿素氮、肌酐等代谢产物明显潴留，最后进入尿毒症期，并出现低蛋白血症。此期病人有时需要透析治疗。

问：糖尿病肾病的治疗何时着手？

答：对糖尿病肾病病人的治疗，取决于肾病处于第几期。对没有肾病的病人（第Ⅰ期和第Ⅱ期），控制好血糖是预防糖尿病肾病的关键。患有早期肾病的病人（第Ⅲ期），应积极合理治疗，包括控制好血糖和血压，调整营养和使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，有助于延缓肾病的发展。对于更晚期的肾病病人（第Ⅳ期），治疗的目标是通过良好的血压控制和饮食调节以及避免过分注意控制血糖来减慢肾病的发展。过分控制血糖可能导致并发症的发生，例如低血糖。

糖尿病肾病的防治重点是早期发现。

对有糖尿病易患因素者，如糖尿病家族史、多胎妊娠、肥胖及高血压等，应进行糖尿病筛查，以期预防糖尿病肾病。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病进行治疗，可使其有某种程度的逆转；Ⅳ期及Ⅴ期病情呈进展性，属不可逆。一旦出现持续性蛋白尿，最终将发展为终末期糖尿病肾病。

问：如何防治糖尿病肾病？

答：糖尿病肾病是糖尿病最为严重的微血管并发症之一。由糖尿病肾病造成的肾功能衰竭比非糖尿病者高17倍，是糖尿病患者主要死亡原因之一。其临床症状多在得病5-10年以后才表现出来。糖尿病肾病一经确诊，已属不可逆，此时即使血糖在正常范围也不能减缓肾功能不全的进展，因此，预防极为重要。

防治措施主要有以下几方面。

1、控制饮食

①限制蛋白摄入：对于尿素氮未升高者，蛋白质每天摄入量为每公斤体重0.8克。对于尿素氮升高者，蛋白质摄入量为每天每公斤体重0.6克。最好为动物蛋白质，如瘦猪肉、牛肉、鱼、鸡蛋。

②食盐摄入量少于5-6克/日，伴有肾功能不全者降至2克/日。

③不食腌制品。

④食油以植物油为好。

2、严格控制血糖

①优降糖因为作用强大，不宜使用。

②有肾功能减退者不宜使用双胍类降糖药，如二甲双胍、降糖灵等，以免产生乳酸性酸中毒。

③对于有肾病者最好使用格列喹酮（糖适平），因其95%经胆排泄。

④拜糖平是一种α-糖苷酶抑制剂，延缓葡萄糖在肠道中的吸收，可以降低餐后高血糖。因其在肠道中吸收仅有1%-2%，故对肾功能影响不大。

⑤如肾功能损害明显，不宜使用口服降糖药，则应及早改用胰岛素治疗。

3、胰岛素的应用

有报道称在糖尿病早期，如经胰岛素强化治疗，糖尿病肾病早期可完全恢复。对于饮食控制和（或）口服降糖药不能很好控制血糖者，应及早用胰岛素治疗。但对于终末期肾病患者要注意，因进食不足及胰岛素灭活减退，很容易发生低血糖。又因为肾糖阈升高，即使血糖升高，但尿糖经常阴性，故此时应当经常查血糖，以便调整胰岛素剂量。此期血糖不必严格控制，因为大多数已有心、脑血管并发症，低血糖会促使它们的发生。

4、严格控制血压

通常血压最好控制在/80mmHg以下。降压药可选用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利、洛汀新等，或钙离子拮抗剂，如心痛定等。

5、避免肾损害的因素

尽量减少各种造影剂的使用。病人因各种原因脱水时应尽早补充，少用或禁用对肾脏有损害的抗生素，如磺胺类、庆大霉素、链霉素等。

6、中医中药治疗

祖国医学对肾脏病治疗有丰富的经验，采用辨证施治，对糖尿病肾病治疗可起到积极作用。但进入尿毒症期，也要慎用。

7、透析治疗

进入终末期肾病的患者有很多症状，如尿素氮升高所致的恶心、呕吐，明显的酸中毒，高血钾、心衰等，用药物是无法消除的，必须进行透析治疗，以提高生活质量。

透析分为血液透析和腹膜透析，各有其优点。

血液透析的优点是透析效果好，不易感染，清除体内水分方便，无蛋白丢失。其缺点为糖尿病使动脉硬化，动静脉造瘘难以成功；透析中因低血压、血渗透下降过快可导致透析失衡症；应用肝素易导致视网膜出血、视力下降。

腹膜透析的优点为透析方便，可在家中自行透析；透析费用低。其缺点为因糖尿病使腹膜血管硬化，透析面积小，导致透析效果减退；每日随腹膜透析丢失蛋白约10克；容易发生腹腔感染及腹透管堵塞。可根据病人情况选择其中一种透析方法。

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作者：闫树河

职业：医院肾病内科

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问：糖尿病肾病患者能否妊娠？

答：糖尿病肾病患者，妊娠后易发生先兆子痫、肾负担加重、早产、胎儿畸形、巨大儿和胎儿呼吸窘迫综合征等，一般情况不主张怀孕。

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作者：徐大基

职业：中医肾病内科主任医师

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问：糖尿病肾病患者能否吃水果？

答：要视具体情况而定。

①水果中含有葡萄糖、蔗糖等，大量食用会引起血糖迅速升高，加重肾脏损害，故不宜多吃，尤其是病情控制不满意者，最好不吃。

②糖尿病肾病轻症或病情稳定者，可少量食用水果。最好选择含糖量相对较低的水果，如柠檬、柚子、苹果、西瓜，并应计算相应的热量，以减少主食量。

③选择餐后2小时或睡前吃，避免与主食一起进食造成餐后高血糖。

④出现低血糖反应时可吃水果，促使血糖恢复正常。

⑤糖尿病肾病合并肾衰竭时，西瓜、橘子等含钾高的水果不宜多吃，以防出现高钾血症。

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作者：张昱

职业：中医院肾病科

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问：糖尿病肾病患者蛋白质饮食相关？

答：糖尿病肾病患者的饮食很重要，控制血糖、血压、血脂等，对糖尿病肾病是有益的。多数肾病尤其到了血肌酐升高，或者说肾功能不全的时候，基本上要限制或者说减少蛋白质饮食，但糖尿病肾病却有些例外，多数医生不主张过早的限制蛋白质的摄入量，当血肌酐不超过μmol/L（4mg/dl），蛋白质饮食和正常人一样，如果血肌酐超过μmol/L（4mg/dl），要在医生指导下适当控制，减少蛋白质的摄入，并且蛋白质要以动物蛋白为主。

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作者：王暴魁

职业：北医院肾内科

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问：糖尿病肾病患者饮食重点有哪些？

答：糖尿病肾病患者饮食的注意事项有：

日常摄入的蛋白包括动物蛋白和植物蛋白，糖尿病肾病患者会有不同程度的蛋白漏出，因此要补充蛋白，但是蛋白摄取除了“量”之外，还要有“质”。一般情况下要摄入优质蛋白(鸡蛋、奶、动物肉类、鱼、大豆类)占蛋白质总量的30～50%，不建议食用植物蛋白，因为植物蛋白中含有大量的嘌呤碱，过多摄入会加重肾脏的负担。

当然，蛋白质的摄取是针对不同病情的人来说的：

糖尿病肾病第4期蛋白质每日0.8g/kg体重。选择含蛋白质更少的食物，如海参、海蜇皮、酸牛奶、脱脂奶粉、牛奶、羊奶等。有明显浮肿或伴有高血压时，限制钠盐(每日2-3g)，并严格限制水分，每日摄入量应该少于ml。

透析类患者除了遵守糖尿病肾病的饮食原则外，还要注意如下：

①透析后应适当增加饮食的总热量和蛋白质。

②每次透析约丢失蛋白质2-3.5g。透析后饮食中蛋白质量按每日1-1.2g/kg体重供给，每日可给鸡蛋2个、牛奶ml、适量的鱼、肉等。