2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原

慢性肾脏病是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的慢性肾脏病称为糖尿病肾脏病变。2型糖尿病常合并慢性肾脏病，高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一，因此良好控制血糖至关重要。口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物。

中国医师协会内分泌代谢科医师分会于年组织国内的内分泌科和肾内科领域专家,共同制定了“2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识“。

近年来,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中口服降糖药治疗证据不断丰富,国内外糖尿病及肾脏病权威指南对2型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药应用规范也进行了相应更新,加之同时陆续有新的口服降糖药上市。因此,本分会再次组织相关专家对原有共识进行了更新完善。

2型糖尿病合并慢性肾脏病的流行病学

流行病学调查显示各地成年人慢性肾脏病的患病率存在差异，为9.0%~14.0%。近期中国慢性肾脏病流行病学调查显示，我国成年人中慢性肾脏患病率为10.8%，18岁以上人群慢性肾脏病患者人数约为1.亿。老年人慢性肾脏病患病率达到11.5%。

糖尿病的患病率也很高，年中国糖尿病流行病学调查显示成人患病率已达11.6%，患病人数为1.亿。糖尿病与慢性肾脏病密切相关，糖尿病患者慢性肾脏病发生风险较非糖尿病患者增加2.6倍。

慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，其诊断标准见下表：

目前国内外大部分指南根据GFR来进行慢性肾脏病的肾功能分期：

选药原则

治疗2型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖5.0mmol/L，以避免低血糖的发生。

血糖控制目标值

应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。建议适当放宽2型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的HbA1C，控制在7.0%~9.0%，以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。

口服降糖药的选择

口服降糖药是临床最常用的降糖手段，对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制不可或缺。临床工作中，必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。一般而言，当GFR低于60ml·min-1·(1.73m2)-1时大多数口服降糖药物需酌情减量或停药。

双胍类：通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，可使HbA1C降低1.0%~2.0%，同时减轻体重且不增加低血糖风险。目前国内外指南均推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制血糖的一线用药。

磺脲类：胰岛素促泌剂，可降低HbA1C1.0%~2.0%，是目前国内外指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。

格列奈类：格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂，可降低HbA1C0.5%~2.0%，其导致低血糖的风险和程度低于磺脲类。格列奈类的主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈，近期有米格列奈用于临床。

噻唑烷二酮类：此药为胰岛素增敏剂，可降低HbA1C1.0%~1.5%。此类药物包括吡格列酮和罗格列酮；二者均经肝脏代谢，不增加低血糖风险。

糖苷酶抑制剂：此类药物可降低HbA1C0.5%~0.8%。同时，此类药物不增加体重且有减轻体重的趋势。

二肽基肽酶-IV(DPP-4)抑制剂：通过抑制DPP-4活性而减少胰升糖素样肽在体内灭活，从而增加内源性GLP-1的水平达到降糖目的。

各类口服降糖药的作用特点及其在2型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐

特殊人群的治疗

（1）儿童和青少年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者：缺乏高血糖、高血压和血脂异常治疗方面的相关数据；但是生活方式干预(饮食、锻炼、减肥)是各种治疗的基础，因此对高血糖的控制应从改善生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖，应考虑降糖药治疗。

（2）老年2型糖尿病患者：除合并慢性肾脏病之外，还通常合并其他多种并发症和伴随症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强多种危险因素的管理。应注意避免低血糖，适当放宽降糖目标，按具体情况选择用药。

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的预后较单纯2型糖尿病或单纯慢性肾脏病患者更差。因而，对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的口服降糖药治疗，尤应重视指南推荐和规范应用。

临床实践中，应密切监测2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖，依据患者的肾功能分期合理选择降糖药物的种类并积极调整剂量，以便有效控制血糖，同时减少低血糖等多种不良风险。

由MediCool医库软件内分泌团队制作

原文来自：中华内分泌代谢杂志年6月第32卷第6期