2015ADAEASD立场声明2

作者：苏杭，周健，贾伟平（上海交通医院　内分泌代谢科　上海市糖尿病临床医学中心　上海市糖尿病重点实验室　上海市糖尿病研究所，上海　）

　　美国糖尿病学会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）关于《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者为中心的治疗立场声明》（以下简称本声明）于年1月在DiabetesCare杂志发表。本声明更新和完善了版《2型糖尿病患者高血糖管理立场声明》，继续强调对2型糖尿病患者高血糖进行个体化治疗，全文涉及由控制目标到干预措施等五大方面内容，本文就每一方面的要点和更新内容进行解读。

1　制订个体化的血糖控制目标

　　良好的血糖控制作为2型糖尿病管理的基石，时至今日依然错综复杂，甚至在某些方面备受争议。本声明强调在血糖控制的同时，必须 　　为减少糖尿病血管并发症，大多数非妊娠成人2型糖尿病患者合理的糖化血红蛋白（HbA1c）目标为＜7%。医生可建议特定患者采用更严格的HbA1c目标（如＜6.5%），前提是在不引起严重低血糖或其他不良反应的情况下达到该目标。这部分患者是指糖尿病病程短，预期寿命长，无严重并发症和治疗积极性高，医疗资源佳的患者。同样，对于部分患者可适当放宽HbA1c目标（如＜8%），如有严重低血糖史，预期寿命有限，严重微血管或大血管并发症，多种伴发疾病，糖尿病病程长，医疗资源差的患者。对于即便采取了糖尿病自我管理教育、适当血糖监测和联用包括胰岛素在内的多种降糖药物但仍难以达标的患者，也应及时调整血糖控制目标。

　　本声明和版声明的不同之处在于将影响HbA1c控制的因素分为不易改变和可改变两类。不易改变因素包括糖尿病病程、预期寿命、并发症、降糖药物的不良反应等；可改变因素包括患者治疗的积极性和依从性、可获得的医疗资源和社会的支持力度等，而通过加大财政投入、改善经济水平、健全医疗保障体系以及建议患者接受反复的教育咨询，可以有效改善上述影响因素，达到医疗决策的医患共识。

　　在具体临床实践过程中，还需临床医师整合当前的临床证据，充分考虑患者的个体差异。由于循证医学主要依赖于临床证据，在提供这些证据的临床试验中，患者经过了严格筛选，干预方案也是严格限定的。因此即使试验证实了某些证据的存在，但相应的数据也只是显示其总体情况，并未探讨哪些治疗方案对特定患者有效以及为什么有效。以患者为中心的治疗是对患者偏好、需求和价值的尊重和回应，应成为所有慢性病治疗的总原则。基于治疗方案的多样性和治疗结果的不确定性，这一原则在2型糖尿病治疗过程中尤其需要注意，最终目的是考虑患者的真实生活环境，在经济能力（个人和公共）可承受的范围内，根据自身的生活方式和治疗药物的种类作出最后的治疗决策。

2　选择适宜的降糖药物

　　与版声明类似，本声明具体讨论了各种口服降糖药物、胰岛素、胰高血糖素样肽-1（GLP-l）受体激动剂及二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂的临床应用、疗效和利弊。控制高血糖的目的是为了避免高血糖急性症状，避免长时间的血糖不稳定，防止、延缓糖尿病并发症的出现，并且尽量不影响患者生活质量。因此总的治疗原则应为：所有治疗均应结合降糖药物的疗效、不良反应、附加优点、费用、其他因素（如用药剂量及频次、所要求的血糖监测）等各方面综合分析。血糖控制的预期值和所选择的治疗药物均应在治疗策略的合理性和患者的期望值之间寻求平衡，并与患者共同作出决策。

　　与版声明相比，本声明更新了一些新的降糖药物的研究进展，本文总结如下。

2.1　钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂　作为近年来热门的新型降糖药物，SGLT2抑制剂通过选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的SGLT2，阻止葡萄糖重吸收并排出过量的葡萄糖（可达80g/d），达到降低血糖的目的。有研究表明SGLT2抑制剂降低HbA1c约0.5%～1.0%，并且由于其使用不受胰岛素影响，可用于糖尿病治疗的任何阶段，包括胰岛功能严重受损时期。此外，SGLT2抑制剂还有减重（～2kg，且6～12个月保持稳定）、降压（同时降低收缩压和舒张压，为2～4/1～2mmHg）的优点，在降低血尿酸水平和尿蛋白排泄率方面也表现出积极作用。SGLT2抑制剂可能增加尿路及生殖道感染率，并且在一些临床试验中观察到其使血肌酐升高（可逆性）、尿钙排泄量增加、低密度脂蛋白轻度升高（～5%，意义尚不明确），故在老年、使用利尿剂、血容量不足的患者中应谨慎使用。由于SGLT2抑制剂的疗效与肾功能状态关系密切，目前认为对于肾小球滤过率＜45～60ml/（min?1.73m2）的患者，该药的疗效降低。未来研究还需 　　本声明同时推荐了两种途径以减少胰岛素用量，提高血糖管理水平。①联用新兴的SGLT2抑制剂，在肥胖、胰岛素抵抗明显的患者中尤为适用；②联用TZDs类药物，同样可以减少胰岛素用量并降低HbAlc水平，但其有体重增加、水肿和心力衰竭的不良反应，所以应用时应减量并注意监测。另外，对于胰岛素使用剂量很高的患者也可以选择浓缩胰岛素（常规剂量U-），可以减少注射量，但需慎用，并向患者和药剂师仔细讲明给药剂量。

　　对于所有的治疗策略而言，治疗耐受性和药物不良反应均应成为医师考虑的因素。重度低血糖危害甚大，轻度低血糖也会导致患者不适。某些患者不能耐受胃肠道反应，某些患者用药后发生水肿，对于绝经期女性还应注意有无骨折的风险。医疗费用也是影响治疗策略的关键因素，在资源有限的情况下应选择更为廉价的药物，避免过于复杂的方案带来的沉重开销。同时，不良反应和必要的监测所产生的费用也应考虑在内。复杂的降糖方案仍然无法使血糖很好地达标时，应及时调整控制目标或采取其他手段，如肥胖患者采取代谢性手术等。

　　营养咨询和自我管理教育是贯穿于糖尿病病程各阶段的重要内容，通过有效的咨询和教育确保患者获取相应的降糖方案以及安全监测信息，从而控制血糖水平。同时临床医师应警惕成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），患者多通过检测GAD65抗体而确诊，临床表现并不典型，其代谢改变类似1型糖尿病，疾病进展远远快于2型糖尿病。虽然短期内口服降糖药物可以控制血糖水平，但最终将发展至胰岛素治疗，最好采用“基础—餐前”方案或胰岛素泵治疗。

4　其他方面的考虑

　　与版声明相同，本声明继续强调对2型糖尿病患者采取任何治疗措施都要同时考虑影响疾病的其他控制因素，其中年龄是尤为重要的因素，此外还有常见的并发症，如冠心病、心力衰竭、肝/肾功能异常、老年痴呆和高/低血糖风险（以及由此引发的更严重不良反应）等，体重、性别、种族、遗传学差异等也都应纳入决策的考虑范畴。另外，本声明提到一些热点问题也值得 　　本声明最后提及目前正在进行的多项临床试验将在未来1～3年内提供更多关于降糖治疗对心血管疾病影响的数据，这些都将协助医师进一步优化临床决策。另外一项美国大型临床对照试验将于年后提供有关二甲双胍单药治疗后多种药物疗效的长期比较数据，所以本声明在未来几年仍需进一步更新。

　　与版声明最大的不同在于本声明区分了影响HbA1c控制的因素、更新了备选的降糖治疗药物，细化了胰岛素治疗方案。本声明的指令性成分更少，更为灵活，目的是促使医师对2型糖尿病复杂的、进行性发展的本质的领会，增进医师了解临床决策中的药物、患者和疾病因素所发挥的特定作用，深化医师对年龄及并发症对治疗方案的制约性的认识。本声明的核心思想是2型糖尿病以患者为中心进行治疗，即提供一种“尊重患者，适宜患者个体偏好、需求和价值观，确保患者利益，指导所有临床决策”的诊断治疗方法。

　　参考文献略

声明：转载请注明出处来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》，，7（1）：40-45．