2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药

慢性肾脏病是严重威胁人类健康的常见慢性病,病因多种多样,由糖尿病所引发的慢性肾脏病称为糖尿病肾脏病变。2型糖尿病常合并慢性肾脏病,高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一,因此良好控制血糖至关重要。口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物。

一、2型糖尿病合并慢性肾脏病的流行病学

流行病学调查显示各地成年人慢性肾脏病的患病率存在差异,为9.0%～14.0%。

二、2型糖尿病合并慢性肾脏病的诊断与分期

慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月,其诊断标准见表1。肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一,我国估算肾小球滤过率(eGFR)课题协作组改良简化肾脏病饮食改良(MDRD)方程,制定了适合我国慢性肾脏病患者的eGFR的评估公式。

表1.慢性肾脏病的诊断标准

以下任何一种表现持续时间超过3个月

肾脏受损的标志白蛋白尿[UAER≥30mg/24h,UACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)],尿沉渣异常

(1个或更多)由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常

组织学检测异常

影像学检查有结构异常

有肾脏移植病史

GFR降低GFR60ml·min-1·(1.73m2)-1(GFR分期的3a～5)

表2慢性肾脏病肾功能的分期

分期特征GFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]

1肾脏损害,GFR正常或升高≥90

2肾脏损害,GFR轻度降低60～89

3aGFR轻中度降低45～59

3bGFR中重度降低30～44

4GFR重度降低15～29

5肾衰竭15

三、2型糖尿病合并慢性肾脏病的口服降糖药选择

1.选药原则：治疗2型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代和药效动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖5.0mmol/L以避免低血糖的发生。

2.血糖控制目标值：对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》建议对2型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的HbA1C可适当放宽控制在7.0%～9.0%,以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。

3.口服降糖药的选择：一般而言,当GFR低于60ml·min-1·(1.73m2)-1时大多数口服降糖药物需酌情减量或停药。

◆双胍类：二甲双胍用于慢性肾脏病3a期患者时减量,当GFR45ml·min-1·(1.73m2)-1不推荐使用,当GFR30ml·min-1·(1.73m2)-1禁用。

◆磺脲类：第一代磺脲类药物(如甲苯磺丁脲等)目前临床上已基本被淘汰。第二代磺脲类药物仅推荐格列本脲用于慢性肾脏病1～2期的患者；3～5期禁用。

格列美脲用于慢性肾脏病1~2期患者无需调整剂量；3a期减量；3b～5期禁用。

格列吡嗪和格列齐特：推荐格列吡嗪用于慢性肾脏病1～2期，患者无需调整剂量；3期减量,4～5期禁用。格列齐特用于慢性肾脏病1~2期患者无需调整剂量；在3a期减量,3b期需谨慎用药；4～5期禁用。

格列喹酮可用于慢性肾脏病1～3期的患者且无需调整剂量；4期需谨慎用药；5期禁用。

◆格列奈类：格列奈类的主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈,

推荐那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量；对于起始用药的GFR30ml·min-1·(1.73m2)-1患者,应从每餐60mg开始。

推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病1～5期的患者无需调整剂量；如系起始用药患者,应0.5mg起始。

◆噻唑烷二酮类：此类药物包括吡格列酮和罗格列酮；吡格列酮用于慢性肾脏病1～3a期患者时,无需调整剂量；3b～5期患者用药经验有限,需谨慎用药。肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮,无需调整剂量。

◆糖苷酶抑制剂：主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。阿卡波糖可用于慢性肾脏病1～3期患者；4～5期禁用。伏格列波糖可用于慢性肾脏病1～3期患者；4～5期慎用。

◆二肽基肽酶鄄郁(DPP-4)抑制剂：目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

推荐西格列汀用于GFR≥50ml·min-1·(1.73m2)-1的慢性肾脏病患者时无需调整剂量；GFR在30～50ml·min-1·(1.73m2)-1时减量至50mg,每日1次(qd)；GFR30ml·min-1·(1.73m2)-1时减量至25mg,qd。

沙格列汀在中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为2.5mg,qd；在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限,使用应谨慎。

对于中、重度肾功能不全患者,维格列汀50mgqd就可以维持24h对DPP-4的抑制作用。中重度糖尿病合并慢性肾脏病患者应谨慎使用阿格列汀。利格列汀用于慢性肾脏病1～5期的患者时无需调整剂量。

4.特殊人群的治疗：

(1)儿童和青少年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者：

(2)老年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者：对此类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药;如选择使用具有低血糖风险的药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。

四、结束语

2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的预后较单纯2型糖尿病或单纯慢性肾脏病患者更差。临床实践中,应重视2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药的正确选择和规范使用。一旦GFR60ml·min-1·(1.73m2)-1,大多数口服降糖药的药代和药效动力学特征将发生改变,低血糖及其他不良反应风险显著增加。研究显示遵循指南可显著提高降糖达标率,显著降低低血糖风险,且入院率和治疗费用均显著下降。因而,对于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的口服降糖药治疗,尤应重视指南推荐和规范应用。临床实践中,应密切监测2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖,依据患者的肾功能分期合理选择降糖药物的种类并积极调整剂量,以便有效控制血糖,同时减少低血糖等多种不良风险。

﹝本资料由朱明恕主任医师根据《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(年更新版)》编写﹞

（本共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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