风险评估识别乳腺癌高危女性临床实践指南

1、乳腺癌风险评估的目的

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤。年中国新诊断乳腺癌病例约为,例，位居女性癌症首位，占女性所有新发癌症的17.1%。美国预防服务工作组（USPSTF）和美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南均提出了关于风险评估的建议，有助于识别出乳腺癌患病风险增加的女性，同时为其提供基于风险的肿瘤筛查方法和/或降低乳腺癌发病风险的药物使用，达到降低个体患乳腺癌的风险的目的。

2、乳腺癌风险评估的工具

（1）乳腺癌风险状况评估目的是区分乳腺癌较高风险个体与一般风险个体，并依据风险分层结果进行个体化指导，达到降低患癌风险目的。目前，尚未制定针对全球女性的乳腺癌绝对风险增加的单一临界值。

（2）风险评估工具是一种基于流行病学危险因素的统计方法，可用于预测个人在未来5年、10年或一生中发生乳腺癌的概率。改良Gail工具是目前应用最广泛的乳腺癌风险评估工具之一，其设定的5年乳腺癌风险阈值至少为1.67%。由于Gail模型最初是为白人女性开发的，因此后来根据亚洲女性和太平洋岛民移民女性的特性，对Gail模型进行了改良和验证。然而，Gail模型的临界值在很大程度上仍基于美国女性的人群参考标准。一项荟萃分析表明，Gail模型可能大大高估了亚洲女性的乳腺癌绝对风险，因此不适合在亚洲女性中使用。

（3）为中国女性开发的乳腺癌风险评估工具非常少。CSBrS指南专家使用6个风险分层模型审查了7项质量良好或质量一般的研究。与其他国际研究相似，大多数模型的识别准确性一般，C统计量（Cstatisticvalues）范围为0.61-0.66。但是开发和验证人群均报告，其中一个模型具有高于0.70的识别准确性，C统计量分别为0.73和0.72。该模型风险预测因素包括年龄、良性乳腺肿瘤病史、糖尿病、居住地、体重指数、生活满意度评分和流产次数。基于该模型的在线风险评估服务现已向公众开放。

3、乳腺癌风险评估因素

（1）参考了美国预防服务工作组（降低乳腺癌风险的药物）和NCCN（降低乳腺癌风险）关于乳腺癌风险评估考虑人群的指南，专家小组建议目前的乳腺癌风险评估指南适用于所有目前或既往未诊断为乳腺癌或导管原位癌、35岁及以上的无症状女性。回顾性研究显示，非典型增生和小叶原位癌均是重要的风险预测因子，而不是乳腺癌癌前病变。因此，专家小组建议有非典型增生或小叶原位癌病史的女性也可进行乳腺癌风险评估。

（2）尽管还没有关于风险评估的最佳年龄、频率或重新评估风险的最佳间隔时间的直接证据，但专家建议，当乳腺癌风险因素发生显著变化时（例如，当家庭成员被诊断为乳腺癌，或活检时有新的乳腺疾病诊断），或已进行任何降低风险的干预（例如，生活方式改变、体重控制或使用降低风险的药物）时，应考虑重新进行风险评估。考虑到在中国人群中应用的证据仍然不充分，本指南不推荐乳腺癌风险增加的女性使用降低风险的药物。

（3）在诊断为散发性乳腺癌的中国女性中，BRCA1或BRCA2的突变率为5.37%。携带BRCA1或BRCA2突变的中国女性在79岁前罹患乳腺癌的概率分别为37.9%和36.5%，显著高于一般人群。

（4）目前，国际和中国指南或专家共识均推荐，特定的癌症高风险人群应转去做遗传咨询和检测BRCA1/2突变。已经开发并验证了几个家族风险分层工具（例如，BOADICEA和BRCAPRO），用于预测有乳腺癌家族史的女性携带有害BRCA1/2突变的概率。

（5）专家建议，在检测BRCA1/2突变前，应提供检测前的遗传咨询，以衡量该服务对具有上述家族史特征个体的益处和危害。对于确认携带有害BRCA基因突变的女性，可以考虑各种降低风险的干预措施。这些干预措施的详细建议见《CSBrS：乳腺癌患者BRCA1/2检测临床实践指南（）》。

（6）专家认为，乳腺癌风险评估是为健康女性制定的预防措施。考虑到目前仍缺乏针对中国女性的高水平证据，临床决策应涉及其他考量，不应仅依靠证据。临床医生和初级保健提供者应与进行风险评估的女性进行讨论，以解决评估的目的、当前证据的局限性、潜在的降低风险的干预措施，及其相应的获益和危害。此外，对于乳腺癌高风险女性，有必要进行心理辅导，以尽量减少与风险状态相关的心理压力。#