2016年ADA糖尿病诊疗指南2型糖尿

美国糖尿病协会（ADA）于年发布了最新糖尿病诊疗指南。其中，对于合并超重／肥胖2型糖尿病（T2DM）患者的治疗，指南特别给出饮食、药物及手术干预的循证医学推荐。本文对指南该部分内容进行翻译与解读。

已有充分证据表明，良好的肥胖管理能够延缓T2DM前期向T2DM的进展，并有利于T2DM的管理。对于超重／肥胖型T2DM患者，适度和持续的减重有助于控制血糖，减少患者对降糖药物的需求。LookAHEAD研究表明，强化生活方式干预并不能减少超重／肥胖型T2DM患者的心血管事件，但有助于实现和维持T2DM患者的长期减重。

推荐

?每次就诊应计算患者的BMI，并记录于病历中。（B）

在每次常规复诊时，应根据患者的身高、体重，计算患者BMI水平，确定患者是否超重或肥胖，并记录在患者病历中。

对亚裔美国人BMI的切点设定为：23kg/m2为正常，23.0～27.4为超重，27.5～37.4为肥胖，≥37.5kg/m2为严重肥胖。

对于超重或肥胖患者，较高的BMI会增加心血管事件和全因死亡率的风险。因此，应对每位患者的具体情况进行评估，确定减重目标和干预策略，包括饮食、运动、行为治疗、药物治疗和减重手术，最终达到减重效果。

推荐

?对于合并超重或肥胖的T2DM患者，应给予饮食、运动和行为疗法，以减轻体重的5％。（A）

?推荐高强度干预（6个月≥16次），专注于饮食、运动和行为治疗，以达到每天减少-千卡热量。（A）

?热量相同，而蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食，对减重的效果是一致的。（A）

?对于实现短期减重目标的患者，应制定长期（≥1年）减重维持计划。该方案应至少每月随访一次，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），结合低热量饮食，参与高强度体力活动（每周-分钟）。（A）

?为达到减重5％目标，可对特定患者采用短期（3个月）极低热量饮食（≤千卡/天）的高强度生活方式干预，需有专业人员进行密切监测。（B）

对于合并超重或肥胖的T2DM患者，血糖和血脂控制、生活方式改变均能产生适度和持续的减重效果，包括降低血糖、糖化血红蛋白和甘油三酯。减重越多，效益越大，能够降低血压降低，改善LDL和HDL胆固醇，减少对降压、调脂药物的需求。

联合用药

应详细了解患者的合并用药，尽可能减少或代替会引起体重增加的药物。包括非典型抗精神病药（氯氮平、奥氮平、利培酮等）、抗抑郁药（三环抗抑郁药、选择性5-羟色胺再吸收抑制剂和单胺氧化酶抑制剂）、糖皮质激素、含孕激素的口服避孕药、抗惊厥药（包括加巴喷丁）以及一些抗组胺药和抗胆碱药。

批准药物

美国食品与药品监管局（FDA）已批准5种减肥药物用于长期治疗BMI≥27kg/m2合并一种或多种肥胖相关并发症的患者，以及BMI≥30kg/m2的有减重意愿的患者。减肥药的作用原理在于帮助患者坚持低热量饮食，加强运动等生活方式改变。所有药物的FDA妊娠等级为X，妊娠妇女禁用。

疗效与安全性的评估

药物治疗的前三个月，应至少每月进行疗效和安全的评估。如患者未达到5％减重，或期间有任何安全性和耐受性问题，应立刻停药，并考虑更改药物及治疗方案。总的来说，药物治疗肥胖受限于依从性低、疗效一般、不良反应、体重反弹等因素。

推荐

?对于BMI35kg/m2的成人T2DM患者，尤其是糖尿病或相关并发症通过生活方式及药物治疗无法控制者，可以考虑减重手术。（B）

?已接受减重手术的T2DM患者，需进行终身生活方式管理，每年至少进行一次医学监测。（B）

?虽然小型试验显示，减重手术可以使BMI为30–35kg/m2的T2DM患者血糖获益，但是当前证据不足以对BMI≤35kg/m2的患者普遍推荐手术。（E）

作为全面减重管理的一部分，在终身生活方式支持和医学监测的条件下，减重和代谢手术，包括胃束带、胃切除、胃旁路或胃肠转位术等，均能有效治疗严重肥胖。荟萃分析显示，胃束带的减重效果小于袖状胃切除术与胃旁路术。指南支持对BMI35kg/m2的T2DM患者实施减重手术。

优点

经减重手术治疗2年后，72％的T2DM患者血糖能够接近或完全正常。研究显示，相比单纯药物治疗不理想的T2DM合并肥胖患者，手术干预（胃旁路术或袖状胃切除术）结合药物治疗能够在3年内实现糖化血红蛋白≤6%。胃旁路术的A1C达标率能达到38%，袖状胃切除术能达到24%，而单纯药物疗法只有5%。

减重手术后的缓解率与年龄较轻、T2DM病程较短、低A1C、高血清胰岛素水平、不使用胰岛素等因素正相关。虽然减肥手术能够改善1型糖尿病合并病态肥胖患者的代谢特点，但减重手术在T1DM患者中的应用还需要更多研究证明。

缺点

减重手术费用昂贵，且具有一定的风险。近年来，手术相关疾病的发病率和死亡率正显著降低。目前腹腔镜减重手术的30天死亡率为0.2%，接近腹腔镜胆囊切除术，开腹减重手术死亡率为2.1%。

术后转归取决于术式、医生以及医疗机构的经验。长期并发症包括倾倒综合征（恶心、腹痛、腹泻）、维生素和矿物质缺乏、骨质疏松症，以及罕见的胰岛素过度分泌引起的严重低血糖。近期研究表明，接受减重手术的患者可能会增加滥用药物的风险，包括毒品、酗酒和吸烟。队列研究表明，手术治疗的远期死亡率低于非手术患者。

对于老年重度肥胖患者，相比于常规手术，减重手术与降低死亡率无显著相关性。回顾性分析和模型研究表明，T2DM患者减重手术的成本效益更高，甚至可以节约成本。手术预后很大程度上依赖于长期有效性和安全性。对于减重手术的长期效益和风险，特别是对非重度肥胖患者，仍需要精心设计的临床试验，但类似研究的可行性较低。

（A：实施良好的可概括性随机对照试验研究证据；B：开展良好的队列研究证据；C：控制不佳或无法控制的研究证据；E：专家共识或临床经验证据）

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长按







































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