儿童和青少年糖尿病类型的诊断建议

以前的儿童糖尿病主要以1型糖尿病为主，但是如今儿童糖尿病的诊断往往需要一个复杂的过程才能准确确定糖尿病类型。

尽管儿童糖尿病仍以自身免疫介导的1型糖尿病为主，但随着儿童肥胖的流行，儿童新发2型糖尿病罹患率逐渐增加。此外，分子遗传学的进步也改善了人们对于青少年发病的成人型糖尿病（MODY）的认识。这就需要临床医生对儿童糖尿病类型、特点足够了解以便及时做出准确诊断并进行有效的治疗。

儿童糖尿病类型的区分给临床医生带来了很大挑战，因为不同儿童糖尿病亚型临床症状可以重叠，例如多尿、多饮和体重下降等。酮症是1型糖尿病的典型表现，但是儿童新发2型糖尿病也有报道，约10%的2型糖尿病患儿可表现出糖尿病酮症酸中毒。几乎所有的2型糖尿病儿童存在超重或肥胖，但是1/4或以上的1型糖尿病儿童超重或肥胖，因此单纯根据体重下降并不能准确区分糖尿病类型。

伴有1型和2型糖尿病混合特点的案例报道也逐渐增加，例如胰岛素抵抗的肥胖儿童β细胞自身免疫标志物阳性。1型糖尿病特异性抗体阳性的2型糖尿病患者BMI差异较大。此外，除了抗体数量，呈阳性抗体类型也有助于1型糖尿病和2型糖尿病的区分。

通过定义可知，1型糖尿病患者的C肽浓度较低，但是由于葡萄糖对β细胞的毒性作用，2型糖尿病患者也可见C肽水平的降低。这种降低在开始应用胰岛素后可以解决，但是表现2型糖尿病临床特点的患儿持续存在C肽浓度的降低可能是伴有肥胖或胰岛素抵抗的1型糖尿病。因此，临床中应引入C肽的测定，这不仅可帮助糖尿病类型的诊断，也有助于疾病进展阶段的确定。

患有MODY的儿童和青少年常被误诊为1型或2型糖尿病，临床医生常给予患者皮下注射胰岛素或二甲双胍治疗，而非更有效的口服磺脲类药物。纳入47例基因检测确诊为MODY患者的SEARCH研究显示，仅有3例（6%）参与者临床诊断为MODY，其他参与者被认定为1型（36%）或2型（51%）糖尿病。大部分患者接受胰岛素治疗，包括MODY2患者（由葡萄糖激酶基因突变造成）。MODY经典诊断标准（如，多代家族史或诊断年龄25岁）在区分MODY和2型糖尿病上并不完善。

改善复杂的检测试验（如，全面的抗体和分子遗传测试验）十分必要。常见抗体检测（谷氨酸脱羧酶抗体，胰岛抗原抗体）试验有效性不足，可潜在导致5-10%的1型糖尿病患儿误诊为2型糖尿病。相反，锌转运体抗体的测定可增加1型糖尿病确诊率，如果其他抗体阴性也有助于MODY的诊断。儿童肥胖和家族遗传模式的相似增加了MODY和2型糖尿病的区分难度。年轻MODY患者出现2型糖尿病相关临床表现（如，超重或肥胖、黑棘皮病、腰围增加）的可能性较小。尿C肽/肌酐比在区分病史较长的1型糖尿病和MODY上具有97%的敏感性和96%的特异性。临床预测模型的开发和应用有助于年轻糖尿病患者的疾病诊断。

儿童期发病的2型糖尿病由于发病及微血管和大血管并发症的进展迅速，因此一旦确诊应加强糖尿病相关并发症的监测，而1型糖尿病相关并发症的筛查通常在疾病确诊3-5年后才开始。MODY采用非胰岛素治疗（如，磺脲类药物）更有效，因此正确的诊断可显著改善患者的生活质量。尽管全面的抗体或分子基因检测比较昂贵，但应与疾病尽早确诊和糖尿病相关并发症早期预防的获益性和避免疾病过度治疗的有害性等因素相权衡。此外，应扩大上述方面的应用人群，如1%的妊娠糖尿病女性实际为MODY2患者，这可以避免糖尿病相关并发症的不恰当筛查和不合理抗糖尿病药物的应用。

我们建议所有伴有新发糖尿病的儿童和青少年在疾病诊断时对相关抗体进行测定。如果患者符合MODY临床标准，临床医生可考虑基因检测的应用。对于糖尿病亚型不确定的患者，我们建议临床医生应更好的利用预测模型（如，MODY概率计算器）和生物标志物（如，C肽、尿C肽/肌酐比）。最重要的是，对于新诊断的患者，临床医生应该经常问自己“这是哪种类型的糖尿病”而非潜意识的认为：瘦的孩子为1型糖尿病，胖的孩子为2型糖尿病。这也是确保儿童和青少年糖尿病患者可以得到准确疾病诊断、接受有效的治疗、达到最佳健康结局和生活质量的有力保障。

转载请在醒目位置注明来源：医脉通

医脉通内分泌科｜学术动态不期而遇