CDS2015周智广挑战目前糖尿病

　　编者按在上周闭幕的中华医学会糖尿病学分会第十九次全国学术会议上，来医院和国家代谢性疾病临床医学研究中心的周智广教授在他发表的题为“1型糖尿病异质性与糖尿病谱绘制”的专题演讲中挑战目前糖尿病分型体系，提出了糖尿病谱的概念。

　　目前糖尿病分型根据年美国糖尿病协会（ADA）和年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会的建议，将糖尿病主要分为四种类型：1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。T1DM可分为自身免疫性T1DM和特发性T1DM(T1B型)，前者根据起病特点又可分为急性起病的自身免疫性糖尿病即经典T1DM(T1A型)和缓慢起病的成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)。年，日本学者又提出一种新的亚型即暴发性1型糖尿病(FT1D)。由此可见，糖尿病存在较大异质性。

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1型糖尿病

　　世界各国T1DM发病率的差异较大，北欧国家尤其以芬兰、丹麦最高，中国、日本等东亚国家最低。我国在上世纪90年代开展的流行病学研究显示，15岁以下T1DM发病率为0.6/万，近20年来除区域性研究外，缺乏全国性的T1DM流行病学调查，致使T1DM患病人数不详。新近欧洲EURODIAB研究及美国SEARCH研究等发现，T1DM发病率受地区、种族、遗传、季节等因素的影响。这些说明T1DM患病率呈现显著的种族异质性，可能由于不同的遗传与环境因素相互作用所致。

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成人隐匿性自身免疫糖尿病

　　LADA在早期的起病方式缓慢隐匿，与2型糖尿病(T2DM)极相似，临床易被误诊为T2DM，而胰岛自身抗体的存在是LADA诊断的免疫学金标准。LADA约占临床初诊T2DM患者的6%~10%。医院周智广教授牵头，医院参加的多中心研究显示，我国糖尿病患者中LADA患病率为6.2%，估计中国成人自身免疫糖尿病患者有万，是世界上拥有自身免疫糖尿病患者最多的国家，这表明LADA已成为我国自身免疫性糖尿病的主要表现形式。事实上，中国人LADA与高加索人相比也有多方面的不同，如抗体滴度在高加索人中以高滴度者为主，而国人以低滴度为主。

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暴发性1型糖尿病

　　FT1D起病急骤，病情危重。起病时胰岛β细胞功能在一周左右完全性破坏，高血糖症状和酮症酸中毒发生迅速，因病程极短使HbA1c近乎正常，常伴胰酶升高，意识障碍，甚至发生严重的横纹肌溶解症及多器官功能衰竭，预后凶险。FT1D主要发生在东亚人群，高加索人种罕见。就临床过程来看，不同的T1DM亚型患者起病时的临床异质性十分明显。起病越急，合并酮症酸中毒、电解质紊乱等越严重，反映胰岛功能衰竭越重，其病因与遗传背景、病毒感染和免疫反应等相关。

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糖尿病表现为连续的疾病谱

　　周智广教授团队的前期研究比较了不同T1DM、LADA及T2DM的各种临床和免疫学特征，提出了糖尿病的连续疾病谱学说，即各类型糖尿病在总体上呈现为一个连续的疾病谱，众多患者的起病年龄、体重指数、胰岛素抵抗程度自T1DM、LADA至T2DM不断增加，慢性炎症相关细胞因子也呈现连续谱改变；而患者胰岛功能自T2DM向LADA、T1DM则逐渐降低，与其对应的自身免疫、HLA易感基因型频率等逐渐增多。再者，国内外研究均认为LADA可以根据抗体滴度划分为两种亚型：LADA-1为高滴度亚型，更倾向于经典T1DM；LADA-2为低滴度亚型，更倾向于T2DM。这进一步支持糖尿病是一个连续疾病谱的概念：从经典l型到2型糖尿病，整个糖尿病是一个连续的疾病谱，LADA位于中间，这也符合生物性状（包括疾病）是一个连续谱状分布的基本特征。糖尿病连续疾病谱的提出，为患者的正确诊断分型、预后判断及其个体化治疗方案设计提供了新的思路。在糖尿病连续疾病谱概念下开展的糖尿病病因学研究将逐渐摒弃二分法的疾病分型方法，并朝着定量分型的方向发展。

　　周智广教授指出，目前中国糖尿病各类型构成的疾病谱仍不清楚。近年来，我国人民生活水平日益提高，饮食、空气质量、生活方式等均发生显著变化，这些因素都将影响糖尿病的表型。那么，中国糖尿病的疾病谱怎样？各自临床特征不同的糖尿病亚型间在糖尿病谱中的位置如何？医院就诊的糖尿病患者中究竟有多少LADA？多少T2DM？多少为T1DM？多少其他特殊类型糖尿病？这些患者的发病年龄、性别、居住环境以及与遗传背景是否有所差异？由于自身免疫糖尿病与非自身免疫糖尿病的自然病程显著不同——自身免疫糖尿病更快进展至胰岛功能衰竭，更早需要胰岛素治疗，因此，对中国糖尿病疾病谱进行全面调查的意义重大。基于此，周智广教授领导的国家代谢性疾病临床医学研究中心正在和全国40医院开展“医院就诊糖尿病患者疾病谱构成研究”，预期此项研究结果不但将为国家卫生行政部门掌握我国糖尿病疾病谱，有针对性地开展糖尿病防治提供政策依据，也将为糖尿病的精准诊疗提供科学依据。

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