老年糖尿病该怎么吃北京协和医院于康教授注

近二十多年来，糖尿病医学营养管理在糖尿病综合治疗中的基础地位及其重要意义，已被美国糖尿病学会(ADA)、欧洲糖尿病研究学会、国际糖尿病联盟、美国临床内分泌医师协会和加拿大糖尿病学会等众多糖尿病学术组织所确认。许多循证医学研究结果证实：糖尿病医学营养管理可使1型糖尿病和2型糖尿病患者平稳控制血糖，改善营养状况，降低并发症发生率等。

然而，我国在糖尿病医学营养管理领域与国际先进水平尚有较大差距。一方面，缺乏高水平的随机对照研究，难以制订基于国内研究证据的医学营养干预指南，而现有的“指南”不得不更多采用国外研究证据。另一方面，尚未建立糖尿病医学营养管理的合理临床路径，致使存在营养风险的糖尿病患者中仅有约20%得到医学营养干预。

年1月16日，医院临床营养科于康教授在《中国老年2型糖尿病临床诊疗指南（版）》发布会上，结合指南讲解了老年糖尿病医学营养管理详细内容。

老年糖尿病医学营养管理特点

营养不良在老年人中很常见，胃轻瘫、肠道动力功能障碍、帕金森病、精神疾病和抑郁、慢性阻塞性疾病等可增加营养不良风险。此外老年患者因为厌食、味觉和嗅觉改变、咀嚼和吞咽困难，尤其是独居、缺乏关爱或经济上有困难时，导致主动进食、均衡饮食的能力下降，发生营养不良和微量元素缺乏的风险也会上升。

糖尿病医学营养治疗目标

总目标：满足老年人生理和病理状态下的营养供给，提高生活治疗，改善与群体结局，让老年人不仅要活的长，更要活的有尊严。

阶段性目标：减轻胰岛β细胞负荷，延缓糖尿病进程，力争控制血糖合理化，避免高血糖所致代谢紊乱，降低糖尿病对血管和脏器损害，阻止/降低并发症危害。

糖尿病医学营养治疗方法

提倡糖尿病“医学营养治疗”（MNT）向糖尿病“医学营养管理”（MNM）转变，开始强调人文关怀和整体生活质量的提升。在此之前就要确定好糖尿病医学营养治疗路径，应该在诊断糖尿病同时，开始医学营养管理。

糖尿病医学营养管理的实施流程分为4个步骤：（1）营养筛查；（2）营养评定；（3）营养干预；（4）营养监测。其中，营养筛查和营养评定是营养管理的基础。在糖尿病患者入院24h内采用“营养风险筛查”进行营养筛查，以判断患者是否存在营养风险。对有营养风险的患者，需通过营养评定来判定是否有营养相关问题（如能量摄入不足、脱水或是否需要早期进行营养支持），并制定基于个体化的营养处方。在上述筛查和评定的基础上，进行营养干预和监测。

饮食治疗原则要量出为入，量体择食。满足能量供给，三大产热营养素比例适宜，蛋白质20%~25%（1.2~1.5g/kg），优质蛋白50%以上。碳水化合物功能比50%~55%，多进食能量密度高且富含膳食纤维、低血糖生成指数（GI）全谷物食品，其中水果类约占5%~10%；合并高TG血症者需控制脂肪量（15%~20%）和类型；高尿酸血症者需控制高嘌呤食物摄入。

此外，早期研究显示中国糖尿病食品交换份可改善老年糖尿病患者的餐后血糖水平，缩短住院时间，改善其临床结局。通过等能量（90kcal/份，1kcal=4.KJ）食物交换份折算具体食物量并给出三餐分配建议，个体化的总体饮食层面的医学营养指导。

给出总能量和食物类别推荐

1.总能量=以运动方式/体型选定热卡数×患者理想体重×年龄赋值×性别赋值

以运动方式/体型选定热卡数，如下图所示

理想体重=身高（cm）-

根据体重指数（BMI）判定体型：BMI＜18kg/m2为消瘦，BMI≥24kg/m2为超重，BMI大于等于28kg/m2（消瘦，理想体重×0.8,正常：超重，理想体重×0.81-1.19；肥胖，理想体重×1.2）。

年龄、性别赋值：60岁以上每增长10岁减少总热量的5%，女性减少总热量的5%。

2.食物类别计算

需要根据有无肥胖、糖尿病、高血压、脂代谢异常以及高尿酸血症等评定代谢水平，进而确定各类食物的比例。

3.确定主食（碳水化合物）量

4.糖类食物

高GI饮食引起的长期胰岛素需求增加可能导致胰腺细胞衰竭，从而导致糖耐量受损，此外对血糖、游离脂肪酸和调节激素分泌的作用可以直接增加胰岛抵抗。常见食物GI如下表所示，日常饮食中应尽量选择低GI的是食物。

5.膳食纤维

低升糖指数高纤维含量食物可延迟胃排空速度，降低餐后血糖，促进减轻体重，减少腹部肥胖，降低胰岛素抵抗，此外还能改善炎症，降低心血管发病了。富含膳食纤维的食物包括谷（粗杂粮）薯，豆类，蔬菜，水果。

举例

女性，70岁，身高cm(BMI23.8kg/m2)；理想体重-=55kg

疾病史：2型糖尿病，高甘油三酯血症，高LDL-C血症，进食能力正常

01选定总热卡

61/55=1.11，属于正常体重范围，轻体力活动选择30kcal/d；年龄、性别赋值：70岁减5%=0.95，女性减5%=0.95

02计算总热卡

以运动方式/体型选定热卡数×患者理想体重×年龄赋值×性别赋值

=30×55×0.95×0.95=kcal/d(约kcal/d)

03评定代谢水平

2型糖尿病，高甘油三酯血症，高LDL-C血症

食物种类分配：碳水化合物50%，脂肪15%，蛋白质35%

04进食能力和疾病特殊要求

进食能力正常，慢病常态无特殊饮食要求

普通饮食（三餐+辅餐）

05

食物种类分配

按等热量食物交换份90kcal/份进行换算

碳水化合物50%

主食/90=8.3，约等于3.5两/日+1个水果+蔬菜2斤

脂肪15%

食用油/90=2.5，约等于25克/日

蛋白质35%

蛋白质/90=5.8，约等于牛奶毫升，鸡蛋1个，瘦肉1.5两

6.水和非供能营养素

多元化饮食品种即可满足微量元素需求，要限定盐的摄入，适当补充钙剂、微生物D，长期服用二甲双胍者酌情补充微生物B12。

7.限酒，戒烟

根据低度酒等热量交换份换算，啤酒ml=干红葡萄酒50ml=白酒30ml。每日饮酒量要限定在此范围之内，禁止吸烟。

作为慢性代谢性疾病，糖尿病教育与患者自我管理能力的提高有重要意义，饮食和运动治疗在血糖控制中有着举足轻重的地位，应根据身高、体重、年龄、性别及每日运动量确定总能量，根据患者糖、脂、嘌呤代谢和血糖水平选择主要食物种类分配比例，维持正常体重和合理的人体成分，注意进食量、运动量和降糖药量三者的平衡，避免低血糖。现在进入小康社会，需要改变和适应现代生活的饮食理念和方式。

作者：刘雪丽

来源：健康界--内分泌前线

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