从国内外指南和专家共识看糖尿病肾病诊断标

依据：《糖尿病肾病防治专家共识》、《糖尿病肾病指南解读》、《实用内科学》

糖尿病肾脏病（DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），临床上以持续白蛋白尿或(和)肾小球滤过率(GFR)进行性下降为特征，可进展为ESRD。评估DKD的病情基于白蛋白尿和GFR，各临床指南和专家共识均推荐使用血清肌酐和GFR估计公式初始评估。当糖尿病合并CKD时，可能的病因包括DKD、非DKD(non-DKD)及DKD合并non-DKD。在诊断还不明确时，对糖尿病并发CKD患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。

各临床指南和共识均推荐所有1型糖尿病患者病程超过5年时和2型糖尿病患者在确诊时每年均应常规进行DKD的筛查。筛查内容包括检测随机尿白蛋白与肌酐比值(UACR)和血清肌酐以及估算肾小球滤过率(eGFR)。

微量尿白蛋白是DKD肾脏损伤早期的临床表现，也是诊断DKD的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAER)或UACR。肾功能改变是DKD的重要表现，GFR是反映肾功能的主要指标。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在DKD，GFR可作为DKD的诊断依据之一。

表1尿白蛋白排泄异常的定义

分类(UACR)24hUAER(mg)UAER(μg/min)

正常白蛋白尿

微量白蛋白尿30~~~

大量白蛋白尿0

注：UACR(mg/g)：尿白蛋白/肌酐比值；UAER：尿白蛋白排泄率

DKD是糖尿病引起的CKD，因此在诊断DKD之前，首先应明确糖尿病是否合并CKD，各指南及共识均推荐CKD诊断依据根据年KDIGO发布的CKD评价与管理临床实践指南：

表2KDIGO慢性肾脏病诊断标准

一、肾脏受损的标志(至少满足1条)1.24h白蛋白尿(UAER≥30mg；UACR≥30)；2.尿沉渣异常；3.肾小管相关病变；4.组学异常；5.影像学所见结构异常；6.肾移植病史

二、GFR降低GFR60mL/(min·1.73m2)(GFR分期G3a~5)

注：KDIGO：改善全球肾脏病预后组织；GFR：肾小球滤过率；UAER：尿白蛋白排泄率；UACR：尿白蛋白(mg)与肌酐(g)比值；以上两项中，满足任意一项持续超过3个月，即可诊断为慢性肾脏病（CKD）。

当糖尿病合并CKD时，需进一步明确其病因是否为DKD。由于目前DKD的临床诊断为推测性诊断，缺乏特异性的标准和指标。目前DKD临床诊断的依据有白蛋白尿和糖尿病视网膜病变。7年NKF-KDOQI临床指南提出了DKD临床诊断标准。年CDS微血管并发症学组在《最新糖尿病肾病防治专家共识》推荐采用表3诊断标准，符合任何一项者可考虑为DKD(适用于1型及2型糖尿病)。该共识提出糖尿病视网膜病变合并CKD任何一期的诊断标准，避免遗漏那些尿白蛋白正常但eGFR下降的DKD。

糖尿病肾脏病（DKD）诊断标准

在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是糖尿病引起：

美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-KDOQI)指南标准,

1.大量白蛋白尿

2.糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿

3.在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议

1.大量白蛋白尿

2.糖尿病视网膜病变合并任何一期慢性肾脏病（CKD）

3.在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿

在诊断DKD时，各指南及专家共识均推荐在出现以下情况之一时应考虑CKD由non-DKD(非DKD）引起：

(1)无糖尿病视网膜病变；

(2)GFR较低或下降过快；

(3)蛋白尿急剧增多或肾病综合征；

(4)顽固性高血压；

(5)出现活动性尿沉渣；

(6)其他系统性疾病的症状或体征；

(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。

若患者不能满足DKD诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并CKD，有困难时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD病因。

糖尿病肾脏病的分期

正确的分期是下一步病情和预后评估及治疗方案制定的基础。ADA指南推荐DKD分期参考2年NKF-KDOQI指南提出的CKDGFR分期(表4)。

而CDS专家共识推荐采用年KDIGO提出的GFR分期系统，相较KDOQI采用的GFR分期系统，KDIGO将G3期细分为G3a和G3b两期，在临床治疗及预后方面给予了新的时间切入点。而CES专家共识推荐DKD分期参考年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿(cause-GFR-albuminuria，CGA)分期(表5)

其分期因素包括GFR和白蛋白尿，诊断用G1-5、A1-3表示，G代表eGFR分期，A代表尿白蛋白排泄分期。临床分期可同时结合病理分期，糖尿病伴DKD一般无需作病理诊断，病理活检被认为是糖尿病肾脏病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。若已获得肾脏穿刺活检标本，建议进行病理分期。CDS和CES专家共识均推荐使用年肾脏病理学会国际专家组制定的分级标准分为4级：Ⅰ级：单纯肾小球基底膜增厚；Ⅱa级：轻度系膜基质增宽；Ⅱb级：重度系膜基质增宽；Ⅲ级：结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson病变)；Ⅳ级：晚期糖尿病肾小球硬化。

拓展及思考：慢性肾衰CRF是在各种CKD基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征。慢性肾脏病CKD和慢性肾衰CRF是两个不同的概念，两者有重叠，CKD范围广，CRF则只代表CKD患者中GFR下降、有异常表现的那一部分患者。2年美国肾脏病患者生存质量指导组(K／DOQI)指南中提出了慢性肾脏病(CKD)诊断的全新概念，并制定了分期系统。CKD代替以往的“慢性肾衰竭”等名称。

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