病例分享李振勇急性ST抬高心梗的多支

　　『推荐理由』LAD溶栓后残留95%狭窄，RCA为CTO病变，OM也存在重度狭窄。初次PCI开通RCA失败。患者心衰反复发作，病情逐渐恶化，外科手术风险极高。PCI术者冒着相当大的风险，在IABP支持下，一次性完成LAD和OM的血运重建。1个月后顺利开通闭塞的RCA。这是一个相当挑战的病例，最终获得了比较理想的结果，体现了术者出色的决策和技术操作能力。而在权衡出血风险的前提下，选择新型抗血小板药物增加抗栓强度无疑将最大程度地避免患者在围术期发生血管闭塞等不良事件。病史资料（男性，72岁，65kg）

就诊时间：年2月

患者主诉：因“突发胸闷痛12天”入院。

现病史：患者12天前无明显诱因突感胸闷痛，位于胸骨中下段，无大汗，无恶心呕吐，医院就诊，心电图提示：前壁、下壁心肌梗死，予以急诊溶栓治疗，胸痛症状缓解，出现轻微活动憋喘明显。心脏彩超示：左心室节段性室壁运动障碍，左心大，左心室收缩、舒张功能降低，轻度二尖瓣关闭不全。

危险因素：有高血压和糖尿病病史，现胰岛素治疗。有冠心病家族史。有吸烟史，约30年，每天吸烟20支。

既往史：有高血压和糖尿病病史。

个人史：有吸烟史，约30年，每天吸烟20支。

体格检查：T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/62mmHg。神志清楚，口唇无紫绀，两肺呼吸音清，肺底散在干湿性啰音。叩诊心界扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜未及明显杂音。腹无压痛反跳痛，肝脾无肿大，双下肢轻度水肿。

实验室检查：GLU：7.87mmol/L；TCH：3.35mmol/L；TN-I：7.28ng/ml；HDL-C：0.84mmol/L；LDL-C：2.50mmol/L；BNP：.7pg/ml。

入院心电图：窦性心律，急性前壁心肌梗死，下壁心肌梗死，部分导联T波改变。

初步诊断

诊断依据：1、典型胸闷痛症状；2、心电图表现；3、急诊溶栓治疗；4、心脏超声结果。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、急性心肌梗死；3、心功能不全Ⅱ级（Killp分级）；4、高血压病；5、2型糖尿病。

危险评估：有高血压和糖尿病病史，现胰岛素治疗。有冠心病家族史。有吸烟史，约30年，每天吸烟20支。

给药情况：阿司匹林75mgQd；替格瑞洛90mgBid；盐酸贝那普利5mgQd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQd；阿托伐他汀钙片T20mgQn；小剂量的利尿剂。

冠脉造影

造影时间：年6月

造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：左前降支近段到中段95%狭窄，狭窄末端肌桥，收缩期60%狭窄；左回旋支管壁不规则，近段80%狭窄，OM近段95%狭窄。

造影结果（二）：左前降支近段到中段95%狭窄，狭窄末端肌桥，收缩期60%狭窄；左回旋支管壁不规则，近段80%狭窄，OM近段95%狭窄。

造影结果（三）：右冠动脉管壁不规则，中段闭塞。

本病例行冠脉造影发现：左前降支近段到中段95%狭窄，狭窄末端肌桥，收缩期60%狭窄；左回旋支管壁不规则，近段80%狭窄，OM近段95%狭窄；右冠动脉管壁不规则，中段闭塞。

第一次手术过程

手术时间：入院当天

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：选择6FSAL0.75达右冠开口，FilderXT导丝不能通过闭塞处。

手术过程（二）：选择6FSAL0.75达右冠开口，FilderXT导丝不能通过闭塞处。

病情变化：患者在PCI术的过程中出现胸闷、憋喘加重；憋尿明显，平卧不能顺解小便。

终止手术：在治疗过程中，患者表示胸闷、憋喘症状较重，不能耐受。

心脏外科会诊：因目前处于心肌梗死的急性期，暂时无法行CABG术；患者冠脉基础情况较差，手术风险较大；予以积极药物治疗。

病情进展：患者反复症状发作；心功能进行性下降；患者本人坚决拒绝外科治疗。

第二次手术过程

手术时间：入院第13天

术中用药：术中直接肝素单位。

手术过程（一）：

手术过程（二）：

手术过程（三）：

手术过程（四）：

手术过程（五）：

手术过程（六）：

手术过程（七）：

手术过程（八）：0.Runthrough导丝通过病变至前降支以远，0.sion导丝至D1以远保护。

手术过程（九）：2.0×15mmMINITREK球囊于前降支病变处以8atm扩张，1.5×15mmMINITREK球囊预埋于D1以远保护，置入2.75×22mm海利欧斯药物支架一枚于前降支病变处以10-12atm。

手术过程（十）：

手术过程（十一）：2.5×15mmMINITREK球囊以10atm扩张，置入EXCEL2.5×28mm药物支架一枚10atm。

药物治疗：阿司匹林75mgQd；替格瑞洛90mgBid；盐酸贝那普利5mgQd；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgQd；阿托伐他汀钙片T20mgQn；小剂量的利尿剂。

术后情况：症状逐渐缓解；两天后拔除IABP；一周后出院。

PCI术后及随访

一月后复诊：无明显胸痛症状，偶感胸闷；平时日常生活不受限。

术后心电图：

心脏超声：

复查化验结果：GLU：7.16mmol/L；TCH：2.77mmol/L；TN-I：0.03ng/ml；HDL-C：0.83mmol/L；LDL-C：1.48mmol/L；BNP：30pg/ml。

复查造影（一）：

复查造影（二）：

右冠PCI术（一）：0.Pilot导丝通过闭塞段至右冠以远，造影提示导丝在远段真腔。

右冠PCI术（二）：1.5×15mmMINITREK球囊于闭塞段以10-14atm预扩张。

右冠PCI术（三）：

右冠PCI术（四）：2.5×15mmMINITREK球囊于病变处以10-14atm预扩张。

右冠PCI术（五）：右冠三叉前串联置入Firebird2.5×33mm、2.75×23mm和3.0×23mm药物支架各一枚。

右冠最终结果：

病例总结

病变特点及应对：该患者冠脉造影结果示：左前降支近段到中段95%狭窄，狭窄末端肌桥，收缩期60%狭窄；左回旋支管壁不规则，近段80%狭窄，OM近段95%狭窄；右冠动脉管壁不规则，中段闭塞。根据患者心电图情况，可以考虑前降支为罪犯血管，医院已经行溶栓治疗，冠脉造影结果提示前降支已经恢复前向血流，而右冠为CTO病变，前降支为右冠提供侧支循环。按照冠脉介入标准，应该先处理CTO病变，如CTO不能顺利开通，应建议患者行外科治疗。患者为高危患者，在住院过程中，心功能持续性下降，必须行前降支PCI术，改善心功能情况。相关治疗风险比较大，故第二次治疗在IABP的支持下进行。该患者开通左冠后心功能情况有较明显改善，这也给右冠的CTO开通提供机会。

个人用药经验：PLATO试验表明替格瑞洛起效更快，抗血小板作用更强，临床上替格瑞洛较氯吡格雷，进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，减少心血管死亡。本患者造影结果显示三支病变，需要强化抗血小板治疗，替格瑞洛作为新型的口服抗血小板药物，无需代谢激活，直接和受体结合，强效抗血小板，降低患者术后血栓事件，目前替格瑞洛获得欧美指南的一类推荐。对于急性心肌梗死的患者需要一种快速强效的抗血小板治疗。对于ASC合并糖尿病，ASC合并肾病的临床中高危患者应该给予积极的抗血小板治疗。服用替格瑞洛的患者与服用氯吡格雷的患者相比，药物抵抗显著降低，替格瑞洛无需代谢激活，直接和受体结合，减少中间环节，从而能够快速强效的抑制血小板。对于急性冠脉综合征患者，建议常规给予替格瑞洛负荷量mg，后给予90mgBid。

医生介绍

李振勇，副主任医师，副教授。年毕业于白求恩医科大学，年深造于医院，冠心病介入治疗专业进修一年，并顺利通过国家统一考核，取得介入资质。从事心血管专业临床医疗和科研工作10余年，擅长冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常等各种心内科常见病、多发病及各种急、危、重症的诊治。获江苏省新技术引进奖一项，徐州市新技术引进奖四项，发表SCI论文一篇，在核心期刊发表论文多篇。主要专业方向为冠心病的冠脉介入治疗。

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