糖尿病和并发症的中西医防治三急性

糖尿病急性并发症

1、糖尿病酮症酸中毒

血糖大于16.7mmol/L。当空腹血糖高于12mmol/L，餐后血糖高于20mmol/L，测尿酮体或血酮体。酮体超过2个＋号，测二氧化碳结合力或血气分析。

症状：乏力、恶心、呕吐、深大呼吸、嗜睡、昏迷、或烦躁。低血压、休克。腹痛、甚至似急腹症。

治疗：小剂量胰岛素静脉持续输入、补液、补钾、补碱（PH值小于7.1）、补热量、解除诱因。

2、糖尿病高渗性昏迷

血糖高于33.3mmol/L。

老年人、肾功能差易患。死亡率高。

症状：嗜睡或昏迷。

治疗：补胰岛素、补液。

3、低血糖昏迷

服优降糖、胰岛素过量、体质衰弱

低于2.8mmol/L

治疗：静脉输葡萄糖、激素、甘露醇

4、糖尿病乳酸酸中毒

服用双胍类，特别是苯乙双胍。

在肝肾功异常、缺氧疾病时易患。

症状：嗜睡或昏迷

治疗：补液、补充热量

糖尿病肾病

1、疾病诊断

（1）有确切的糖尿病史。

（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～μg/min（28.8～mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。

（3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。

　临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

2、疾病分期

参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案进行。

Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其初期改变为可逆性。

Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病。尿白蛋白排泄率（UAE）持续在20～μg/min或30～mg/24h。GBM增厚，系膜基质增加明显，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变,肾小球荒废开始出现。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续μg/min或尿蛋白0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。

Ⅴ期:终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。

3、糖尿病肾病的特征性表现

（1）尿中白蛋白排泄的增加

正常白蛋白尿：＜30mg/日

微量白蛋白尿：30～mg/日

临床蛋白尿：白蛋白＞mg/日或总蛋白＞mg/日

（2）血压升高：最早表现为夜间血压降低现象消失

（3）肾功能低下

（4）2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50％

微量白蛋白尿39％

大量蛋白尿10％

4、糖尿病肾病的中医治疗

①稳定血糖

②缓解症状，可减轻水肿，改善各种不适症状。

③可减少蛋白尿，降低肌酐，延缓肾病的发展。

④治疗糖尿病并发症是中药的一大优势。

⑤糖尿病肾病没有特效疗法，但采用中药往往有很好疗效。这也是中药治疗的一大优势。中医认为糖尿病肾病主要是脾肾两虚、水湿停留造成，也与糖尿病日久，体内淤血等有关，采用补肾健脾活血的方法有很好的作用。特别是对早期糖尿病肾病效果更好。

⑥我们采用这种方法治疗了很多例糖尿病肾病患者，都取得了很好疗效。对于减轻水肿，减少蛋白尿，保护肾功能有很好作用。不少病人水肿很重，蛋白尿很重，肌酐增高，用中药治疗后会逐渐好转。

5、消渴病肾病（糖尿病肾病）的病机

中医把糖尿病叫作消渴病。糖尿病肾病属于消渴病下消，又称肾消。多为消渴病日久病情发展而致。

消渴病日久也可发生水肿。

《圣济总录》：“此病久不愈，能为水肿痈疽之病。”《杂病源流犀烛·三消源流》有“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿而小便少者”。

本病的病机特点是：

（1）糖尿病肾病初期，阴虚为主，阴损及气，气阴两虚

消渴病日久，由于阴津亏耗，无以载气而致气散气耗。燥热之邪也能伤阴耗气。再加久病不复，损伤正气，均可导致气虚。明代医家戴元礼指出：“三消久久不治，气极虚。”明确指出本病迁延日久势必伤气。症见神疲乏力、少气懒言、头晕等。肾气亏虚，失于固撮，而见尿频尿多，夜尿多，尿浊、尿有泡沫。

（2）糖尿病肾病后期，阴损及阳，阳虚为主，阴阳两虚

糖尿病肾病气虚发展渐致阳虚，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则见面部及下肢水肿，甚则出现胸水腹水。病变晚期，肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，病情危重。浊邪上逆，胃失和降，而见恶心呕吐，食欲不振、脘腹胀满。

脾胃衰败，血液化生无源，则见面色萎黄、头晕目眩、肢体麻木、唇甲舌淡等血虚征象。水饮凌心射肺，可见心悸气短，胸闷喘憋不能平卧。疾病后期，肾阳衰微，浊毒壅闭三焦，肾关不开，则少尿或无尿，发展为关格。

（3）血瘀可贯穿糖尿病肾病全过程

消渴病由于阴虚内热，津液不足，不能载血循经畅行，使血液粘滞，致阴虚血瘀并存。周学海在《读医随笔》中说：“夫血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞”。论述了热灼津亏导致血瘀的病理过程。同时气虚运血无力而致血流缓慢，共同导致血脉瘀阻。血不利则为水，瘀血加重水液代谢障碍。

糖尿病肾病水肿多病程迁延，以阴水为主，而阳水较少见。糖尿病肾病水肿与肾炎肾病水肿虽然水肿结果相同，但其发病病机不同。消渴病肾病阴虚为其根本，因阴虚及气。而原发性肾小球肾病水肿则常为风水迁延不愈或脾虚失运所致。且糖尿病肾病除水肿、尿浊外，还常兼有消渴病眼病视物模糊及手足麻木疼痛等多种肝肾阴虚、瘀血阻滞的病症。因而其病机有着不同，治疗也随之有不同。

6、辨证论治

（1）气阴两虚

主症：神疲乏力，少气懒言，五心烦热，咽干口燥，两目干涩，视物模糊，头晕耳鸣，腰膝酸软，心悸自汗，少寐健忘，大便秘结，舌体胖舌质暗，苔白腻或少苔，脉沉细。

治则：益气养阴活血。

方药：山萸肉、黄芪、党参、葛根、天花粉、丹参、当归、川芎、益母草、白术、茯苓、山药、厚朴、广木香、僵蚕、女贞子、旱莲草、五味子。

气阴两虚型多见于糖尿病肾病早期。糖尿病肾病早期治疗疗效较好。气虚证明显者可加重黄芪、党参，或将党参改为人参，并加五味子以益气。舌紫暗或有瘀斑，肢体麻木疼痛，瘀血甚者，加桃仁、红花以加强活血化瘀作用。镜检尿中有红细胞，可合用小蓟饮子以清热凉血止血。

（2）脾肾阳虚型

主症：神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，面足浮肿，脘腹胀满，纳呆便溏，夜尿频多，舌胖暗有齿痕，脉沉细无力或两尺脉弱。

治则：温肾健脾，利水活血。

方药：仙茅、仙灵脾、五倍子、金樱子、菟丝子、党参或人参、黄芪、茯苓、泽泻、白术、山药、丹参、川芎。

若畏寒等阳虚甚，可加制附子、肉桂、干姜以温阳散寒。

糖尿病肾病出现大量蛋白尿，低蛋白血症，高度水肿等肾病综合征表现时不能利尿过甚，应循序渐进，以免过利伤阴损正和加重血瘀，带来后患。

（3）心肾阳虚型

主症：心悸气短，胸闷喘憋不能平卧，脘腹胀满，面部及下肢浮肿，纳呆，少尿，形寒肢冷，舌胖暗淡，苔白而腻。

治则：益气养心，泻肺利水。

方药：生脉饮合葶苈大枣泻肺汤加减。人参(或党参)、麦冬、五味子、葶苈子、桑白皮、泽泻、大腹皮、车前子、猪茯苓、桂枝。

本证属心肾阳虚，水饮凌心射肺。为糖尿病肾病伴有心衰，是糖尿病肾病常见的临床病症。若阳虚甚，可加制附子、干姜、肉桂或桂枝以温阳化气。

（4）阴阳两虚型

主症：畏寒肢冷，面色黧黑，腰膝酸软，少气懒言，唇甲舌淡，面足浮肿，尿少或尿闭，舌胖有裂纹、苔白或少苔，脉沉细无力。

治则：调补阴阳，益气固肾。

方药：熟地、山药、制附片、肉桂、仙茅、仙灵脾、山萸肉、菟丝子黄芪、当归、茯苓、怀牛膝、泽泻、白芍、丹参。

本型多见于糖尿病肾病肾衰期，伴有贫血、血肌酐、尿素氮明显升高，病情较重。血虚甚，加鹿角胶、阿胶、鸡血藤、或冬虫夏草。

（5）浊毒内阻型

主症：恶心呕吐，食欲不振，脘腹胀满，神情淡漠，嗜睡，甚则神志昏迷，胸闷肢冷，神疲面白，少尿或无尿，皮肤瘙痒，大便秘结，舌胖苔黄厚腻，脉弦滑。

治则：清热解毒，降浊和胃。

方药：生地、熟地、白芍、陈皮、半夏、竹茹、佩兰、黄连、当归、泽泻、葛根、黄芪、丹参、天花粉、生大黄。

若热毒甚，加水牛角、丹皮、玄参以加强清热解毒凉血功效。若便秘者加枳实、瓜萎，助大黄通腑泻浊。皮肤瘙痒，加苦参、白鲜皮。若血肌酐、尿素氮较高，可配合中药灌肠：生大黄、芒硝、牡蛎、公英、槐花炭、地榆炭浓煎毫升，保留灌肠，每日一次，促进尿素氮的排泄。

糖尿病肾病常有血瘀征象，在治疗时常常在益气养阴健脾补肾的基础上加用活血化瘀药物：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、当归等，有利于减轻水肿、减少蛋白尿。

7、糖尿病肾病研究进展和经验

（1）肾络微型症瘕

治法：消症散结补气扶正

药物：三棱、莪术、桃仁、全虫、蜈蚣、夏枯草、黄芪。

（2）重视大黄的作用。但要注意扶正祛邪时机和适应症。

（3）风药的应用：防风、桂枝、白蒺藜、蝉衣。可消肿祛湿，使气血流通。

（4）在辨病的基础上注重辨证。如：湿热

（5）一般不用青风藤、海风藤等。

（6）不可过于利水，以免伤阴，或加重瘀血。

（7）注意糖尿病肾病和肾小球肾炎的鉴别。

糖尿病肾病多先有糖尿病后有肾脏病变

糖尿病肾病多伴视网膜病变

肾穿刺病理