糖尿病合并肾功能减退，只能打胰岛素了吗

2型糖尿病患者出现肾功能减退，应根据CKD分期选药，遵循个体化原则，参阅药品说明书，视具体情况，综合考虑，确定最佳降糖方案。

作者：医院周斌

来源：医学界内分泌频道

临床上我们经常碰到这样的案例：

吴女士，55岁，患2型糖尿病20年，双眼几近失明，纳差、腹胀、便秘，双下肢膝以下麻木、浮肿，尿中泡沫多；血糖控制差，反复住院，各种大血管病变、微血管病变并发症均已“齐全”；经常自行停用胰岛素，近半年家属帮其睡前注射甘精胰岛素22u，不监测血糖。绝经6年。

检查结果：糖化血红蛋白9.2%，尿素氮14mmol/L，肌酐umol/L，血清白蛋白27g/L，24小时尿蛋白3.8g，血红蛋白g/L，空腹C肽2.64ng/ml。空腹血糖9.3~13.3mmol/L，餐后2小时血糖18.3~26.1mmol/L。

这时，患者会问——医生，我肾功能不好，就全靠打胰岛素了吗？可我眼睛看不见，自己没法注射，顶多让家人每天帮我打一次啊！

要回答这个问题，先上表格、看图说话！

表1.慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期

（注：GFR，肾小球滤过率；eGFR，估算肾小球滤过率；a肾损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。）

图1.口服降糖药用于不同肾功能分期的示意图

看不分明？讲几点关于2型糖尿病肾功能减退的用药说明：

1、当2型糖尿病患者肾功能减退时，慢性肾脏病（CKD）分期便于指导临床用药。伴有CKD的糖尿病患者应用口服药物时，均应注意其肾安全性。

2、血糖控制目标：应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。2型糖尿病合并中重度CKD患者的HbA1C可适当放宽控制在7.0%~9.0%。当CKD导致红细胞寿命缩短时，HbA1C检测结果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化白蛋白可更可靠地反映血糖控制水平，同时应监测空腹及餐后血糖以更全面地了解血糖控制情况。

3、选药原则：肾功能不全的患者可优先选择从肾排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

4、口服降糖药的选择：临床工作中，必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。一般而言，当eGFR低于60ml/(min·1.73m2)时大多数口服降糖药物需酌情减量或停药。

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