慢病管理模式结合中药分期辨证治疗糖尿病肾

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⊙作者：张宁

⊙编辑：小余

糖尿病肾病是糖尿病的一种慢性并发症，本病发病隐袭，病程漫长，危害严重，在我国的患病率正在快速上升。若病情控制不良，可以进展为终末期肾脏病（endstagerenaldisease，ESRD)，是糖尿病致死的重要原因之一。

一、糖尿病肾病的危害及防控的严峻性

1.患病人群基数巨大

糖尿病肾病现已成为发达国家慢性肾衰竭的第一位原发病，在我国，本病的患病率正在快速上升。近年我国两个大型流行病学调查结果显示，我国成人糖尿病的患病率仍在逐年递增。年发表的调查结果显示，中国2型糖尿病患病率达9.7%，患病总人数超过万。而年发表的调查结果显示，糖尿病患病率高达11.6%，患者数量已达1.14亿，约占全球糖尿病患者总数的三分之一。2型糖尿病患者微量白蛋白尿、大量白蛋白尿及慢性肾脏病的发生率分别为22.8%、3.4%、29.6%，提示糖尿病中肾损害的发生率明显高于普通人群。

这些庞大的患病基数将使越来越多的患者罹患肾脏疾病，进展至终末肾病，甚至步入透析的行列。因此防控糖尿病肾病已非常严峻，刻不容缓。

2.多重的危险因素促成患者迈向糖尿病肾病

我国的糖尿病达标情况不容乐观。针对我国2型糖尿病患者?年间血糖控制状况的调查显示，糖化血红蛋白的达标率仅为30.15%，且血糖不达标的患者中，年龄45岁组的患者达标情况好于45岁组的患者，病程短（5年）的患者达标情况好于病程长（15年）的患者。说明在年老的患者以及患病史较长的患者中达标情况更加令人担忧。在连续4年中对2型糖尿病患者的伴随疾病进行调查，至少有1种伴随疾病的比例分别为48%?64%。有2种及以上伴随疾病的比例为50%以上。其中最常见的2种伴随疾病为高血压和血脂异常。

而血糖不达标、高血脂、高血压、高龄、病程长、肥胖、不良生活方式等均是导致糖尿病肾病发生及加重的危险因素。这些危险因素长期存在，具有蒙蔽性，随时会成为加重病情的幕后推手。

糖尿病肾病在初发时（1期或2期）症状往往不显著，易于被忽视，呈渐进性进展，发展到一定程度则不可逆转，病情急转直下。

3.糖尿病肾病已成为透析的首位原因，防控重心当前移

由于糖尿病肾病的进展多呈渐进性加重，具有不可逆性，最终会发展至肾衰竭，甚至会进展至终末肾病。目前，北京地区新近进入血液透析的患者中，糖尿病肾病已成为首位病因。分析北京市血液净化质量控制和改进中心数据登记系统在?年间新增维持性血液透析患者的人口统计学及原发病资料发现，总体上，糖尿病已经取代慢性肾小球肾炎，成为北京市新进入持续性血液透析（MHD)患者的首位病因。但不同年龄段原发病占比不同，50岁患者进入MHD的首位病因是慢性肾小球肾炎（CGN)占33.9%，50岁以上患者中则为糖尿病，占31.6%。

在进入MHD的患者中，糖尿病肾病预后较差，生存期较短，所需的医疗费用也会高于其他病因的透析患者，因此，防治早期的糖尿病肾病可能是减少ESRD的重要手段。

4.针对糖尿病肾病尚缺少疗效满意的治疗手段或药物

在糖尿病肾病的治疗中，肾素-血管紧张素系统（RAS)阻断剂具有明确的减少蛋白尿的作用，也获得了较多的循证医学证据。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素受体抑制剂(ARB)已成为国际公认的防治糖尿病肾病的一线药物。Casas等通过研究发现：ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病的早期能调节肾小球血流动力学，降低微量的蛋白尿，抑制肾纤维化等肾脏保护作用。

但RAS阻断剂减少蛋白尿的作用也是有限度的。对于糖尿病肾病不同的阶段，RAS阻断剂改善蛋白尿的作用并不令人满意。有研究证明，ACEI和ARB类药物在糖尿病肾病晚期疗效方面并无优势，ACEI和ARB类药物对糖尿病肾病损伤的直接保护作用尚不明确，长期应用这两类药物可能出现程度不等的血肌酐升高或高血钾等现象，存在一定的风险。因此，基于ACEI和ARB的糖尿病肾病治疗手段在临床上的应用尤其在长期应用方面受到了限制。

二、延缓糖尿病肾病进展的几个途径

1.通过慢病管理系统对患者“实时监控”以延缓进展

由于糖尿病肾病慢性进展的特点，可以在相对比较长的时间内处于稳定的状态，使患者忽视自身的病情，盲目乐观，只是简单地去服药甚至服药也不规律，长期不监测血糖、血脂、血压及蛋白尿的变化，较长时间不去专科就诊。一旦自我感觉症状严重，前来就诊时，可能病情已经有了明显的恶化，甚至是出现大量蛋白尿或肾衰竭，此时对医生或患者都为时已晚，丧失了治疗的有效时机。

本研究团队所承担的临床研究项目，对所入组的糖尿病肾病患者采用慢病管理模式，建立了患者资料数据库，实时采集随访的临床数据，对检测指标进行分析和评估，对不能达标或有不良演变的患者及时调整治疗方案并追访，力求在尽量短的时间内，使血糖、血压、血脂达标，纠正其不良的状况，使其病情的进展在医生的可控制范围内，避免出现急转直下式的病情恶化。

2.严格监控蛋白尿的进展，多管齐下控制蛋白尿

白蛋白尿是糖尿病肾病发展及加重过程中的重要标志。

微量白蛋白尿通常见于糖尿病肾病早期的表现，随着病情进展，从间断的微量白蛋白尿、持续的白蛋白尿、临床蛋白尿、直到大量蛋白尿，贯穿始终，逐渐加重。蛋白尿越重，患者的症状越难于控制，肾功能恶化的速度会越来越快，治疗的效果也会越来越差。

蛋白尿与GFR的下降速率呈正相关，蛋白尿的加重是导致肾功能损伤逐步加重的重要影响因素，也是糖尿病肾病患者和尤其是已发生肾衰竭的患者发生心血管事件的危险因素。

因此，对于蛋白尿的治疗要多管齐下，早期治疗。

(1)首选RAS阻断剂：众所周知，RAS阻断剂运用于治疗糖尿病肾病，减少蛋白尿具有无可争议的作用。数十年来，无论国际或国内均有大量的临床试验证实了多种的ACEI和ARB在减少糖尿病肾病蛋白尿方面作用明确。因此，在血压允许的情况下使用RAS阻断剂以减少蛋白尿是多项指南所推荐的治疗策略。

(2)中药辨证论治可以改善蛋白尿：近年来，很多研究者在依据中医理论运用中药辨证论治糖尿病肾病，改善糖尿病肾病蛋白尿方面进行了大量的研究和探讨，也取得了一些成效。已发表的诸多文献和已完成的多项研究项目中，均在依据糖尿病防治指南的基础上，联合运用中医药辨证治疗，并获得了改善蛋白尿或改善其他临床指标的结果。

中医理论认为，糖尿病肾病属慢性疾病，病程长，病情演变复杂，病变累及多个脏腑，病性多属本虚标实，辨证多属于气阴两虚，久病入络，淤血湿浊阻滞。

针对其虚实夹杂，病及多个脏腑的病机特点，常以虚实同治，标本兼顾为治则，所采用的治法多以益气养阴、补益脾肾、活血化淤、利湿泻浊等为主，依据虚实的侧重而分别处之。在常规西医治疗的基础上，联合中医辨证论治，能降低患者部分时点BMI、空腹血糖（FBG)、糖化血红蛋白（HbA1c)以及血肌酐（Scr)水平，具有良好的安全性。

通过对多篇运用中药辨证论治糖尿病肾病的文献进行分析认为，在目前公认的综合治疗方案的基础上，联合益气活血中药辨证治疗，可明显降低24h尿微量蛋白和24h尿蛋白定量水平，证实了益气活血中药在降低糖尿病肾病尿蛋白方面具有良好的应用前景。

本研究团队所承担的研究项目：糖尿病肾病远期疗效多中心临床研究，选择符合糖尿病肾病III、IV分期诊断标准的糖尿病肾病患者共例，随机分为治疗组和对照组。两组患者均按照《中国2型糖尿病防治指南》给予常规治疗。治疗组同时给予中药辨证论治，依据证候诊断，以益气养阴活血为主要的治法。每3个月进行一次全面随访，最短随访时间为12个月，最长随访时间大于36个月。初步研究结果显示，进入治疗6个月以后，治疗组患者的尿微量蛋白尿改善情况明显优于对照组。组间比较有显著统计学差异（P0.01)。进入治疗12个月以后，两组患者的尿微量蛋白尿均有不同程度改善，与基线相比较，均有统计学差异（P0.05)。

(3)RAS阻断剂之外的新型治疗药物令人期待：随着对糖尿病肾病发病机制研究的不断深入，又有多种信号因子及通路被发现。除RAS阻断剂之外，近年又有一些新型的治疗糖尿病肾病的药物在研究中，或者处于动物实验中，或者进行了一些临床试验，如吡哆胺、吡非尼酮、舒洛地特、阿曲生坦、帕立骨化醇等。这些药物或通过不同途径或在不同程度上，具有改善蛋白尿，肾保护或其他方面的治疗作用，值得期待。

但是，目前阶段还未能在临床上应用，因为还没有足够的证据证实上述这些药物具有可靠的疗效，或者有足够的安全性。

三、慢病管理模式下个体化辨证论治的益处

1.监控疾病进展，提高依从性

通过慢病管理系统，对糖尿病肾病患者定期随访和动态观察，能够帮助医生监控病情进展，及时针对不同的个体情况调整治疗，能够较好地控制病情进展。这种管理模式又能和患者建立良好的互动，帮助改善患者焦虑状况和对自身疾病的担忧，增加患者的主观幸福感，提高依从性。

2.提高患者的认知和自我管理能力

临床上有很多患者对糖尿病肾病的认知程度很低，对其严重的后果不知晓，也有部分患者会在糖尿病肾病早期或病情相对平稳阶段放松警惕，不监测，不就医，使血糖、血脂、血压长期不能达标，这些均是加重糖尿病肾病的危险因素，任由从微量白蛋白尿逐渐发展至大量蛋白尿、甚至导致肾功能衰竭。

因此通过慢病管理，加强患者教育，使患者能提高对疾病危害的认识，提高对疾病的认知度，可以帮助患者提高自我监测和自我管理的能力，这将大大改善患者的达标情况。使在他们长达十余年甚至数十年的慢病过程中，更好地减低糖尿病肾病的发病风险。

3.改善症状，提高生存质量

在临床中，有些患者尽管血糖、血脂、血压均能达标或接近达标，但仍然有很多症状让患者感到不适，影响生活质量。

在现代综合医学模式中，糖尿病肾病的治疗目的也包含了帮助患者心理适应和改善整体生存质量。运用个体化的中医辨证论治，立法选方用药，能够更好地契合不同患者的具体病情，改善症状，消除患者的身体不适感，能够提高其生存质量。

本研究团队采用SF-36量表，对中医分期辨治改善患者生存质量进行了评价。发现慢病管理模式下接受中医分期辨治的糖尿病肾病患者，在治疗12个月时，患者的某些生理功能得到改善，使得心理精神及社会关系影响在不同程度也得到了改善，进而提高患者的总体生存质量。这种改善作用治疗组显著优于对照组（P0.05)。

总之，糖尿病肾病作为一种现代瘟疫，对患者和家庭以及社会的危害都非常巨大。治疗过程中，不仅要着眼于达标，更要将改善患者的生存质量、提高患者的自我幸福感也作为治疗目标的一部分。因此，应提倡运用慢病管理的理念，依据指南，追求达标的同时，多管齐下，重视个体化的管理和中医辨治，发挥中医药治疗糖尿病肾病的作用和优势，以期控制病情进展，减少并发症，同时也要给患者一个比较幸福的人生。

参考文献：略。

[本文来源：《中华临床医师杂志(电子版)》年2月第9卷第4期，由中药大品种联盟（BBTCML）编校发表，文章仅代表作者个人观点]

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