专家共识2型糖尿病合并心血管疾病患者

2型糖尿病的全球发病率和患病率日益增加，发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险也在增加。目前，大约2/3的2型糖尿病患者死于ASCVD，其中40％来自冠心病，15％来自心力衰竭，10％来自卒中。因此，糖尿病和相关ASCVD的管理变得更加困难。

年2月，台湾心脏病学会（TSOC）联合中国糖尿病协会（台湾）共同发布了2型糖尿病合并心血管疾病患者药物管理共识。该共识明确了2型糖尿病患者心血管疾病的治疗。全文共包含5部分内容，分别为：糖尿病患者高血压的治疗，糖尿病患者冠心病的治疗，糖尿病患者3期慢性肾病的治疗，具有卒中病史的糖尿病患者的治疗以及糖尿病患者心衰的治疗。

糖尿病合并高血压

高血压是糖尿病最常见的并发症，在一般糖尿病人群中，高血压的患病率为40％～50％。共识建议，糖尿病合并高血压患者的HbA1c目标为＜7.0％。

基于全部证据和卫生经济学，共识建议：二甲双胍为一线降糖药物，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）为二线药物，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、噻唑烷二酮类（TZD）、DPP-4抑制剂（DPP-4i）、磺脲类（SU），格列奈类和α-糖苷酶抑制剂（AGI）为三线药物。

单药治疗：二甲双胍

两药联用：二甲双胍+SGLT2i

三药联用：

二甲双胍＋SGLT2i＋GLP-1RA；

二甲双胍＋SGLT2i＋吡格列酮；

二甲双胍＋SGLT2i＋DPP4i；

二甲双胍＋SGLT2i＋SU/格列奈/AGI；

胰岛素治疗：基础胰岛素或预混胰岛素或基础餐时胰岛素，加口服药

*GLP-1RA：利拉鲁肽或索玛鲁肽

糖尿病合并冠心病

糖尿病是冠心病的等危证。超过70％的糖尿病患者死于心血管疾病。鉴于大多数新型降糖药物的低血糖风险较低，共识建议糖尿病合并冠心病患者的HbA1c目标为＜7.0％。较年轻、教育水平较高以及积极性较高且低血糖风险较低、并发症较少、病程较短的患者，可考虑＜6.5％的目标。

共识建议：二甲双胍为一线降糖药物；磺脲类、格列奈类药物为低优先级；给予阿卡波糖中间立场，由于其胃肠道副作用不优先考虑；吡格列酮、GLP-1RA、SGLT-2抑制剂为高优先级；起始治疗时，未给予胰岛素高优先级；给予DPP-4抑制剂中间立场。

糖尿病并冠心病的治疗方案

单药治疗：二甲双胍

两药联用：二甲双胍＋SGLT2i

三药联用：

二甲双胍＋SGLT2i＋GLP-1RA；

二甲双胍＋SGLT2i＋吡格列酮；

二甲双胍＋SGLT2i+DPP4i；

二甲双胍＋SGLT2i＋SU/格列奈/AGI；

胰岛素治疗：基础胰岛素或预混胰岛素或基础餐时胰岛素，加口服药

*GLP-1RA：利拉鲁肽或索玛鲁肽

糖尿病合并慢性肾脏病

糖尿病相关性慢性肾脏病是2型糖尿病的常见并发症，可导致终末期肾病。冠心病的危险因素也会增加糖尿病相关慢性肾脏病的风险，包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、年龄、糖尿病病程长和性别等。

eGFR＜60mL/min/1.73m2时，严重低血糖风险增加1倍。因此，糖尿病合并慢性肾病患者的血糖管理存在特殊挑战。这些患者的血糖控制应平衡低血糖和肾脏病进展风险。共识建议糖尿病合并慢性肾脏病3期患者的HbA1c目标为＜7.0％。应仔细监测，评估低血糖风险。

共识建议：给予TZD略微积极的地位；在慢性肾脏病3期患者，给予DPP-4抑制剂中间立场；GLP-1RA为高优先级；在慢性肾脏病轻、中度（eGFR≥30mL/min/1.73m2）患者，SGLT-2抑制剂为高优先级。

慢性肾脏病影响降糖药物的药代或药效学，可能需要减少剂量。通常，建议胰岛素用于糖尿病合并更晚期慢性肾脏病的患者。无论使用哪种类型的胰岛素（长效、中效或短效），慢性肾脏病患者均应减少剂量。

单药治疗：二甲双胍

两药联用：二甲双胍＋SGLT2i

三药联用：

二甲双胍＋SGLT2i＋GLP-1RA；

二甲双胍＋SGLT2i＋吡格列酮；

二甲双胍＋SGLT2i＋DPP4i；

二甲双胍＋SGLT2i＋SU/格列奈/AGI；

胰岛素治疗：基础胰岛素或预混胰岛素或基础餐时胰岛素，加口服药

*GLP-1RA：利拉鲁肽或索玛鲁肽

糖尿病伴有卒中病史

糖尿病与卒中风险升高相关，且与卒中后结局相关。但控制血糖能否降低卒中风险仍是一个悬而未决的问题。共识建议，有卒中病史糖尿病患者的HbA1c目标为＜7.0％。应平衡控制血糖的获益和低血糖风险，特别是使用磺脲类、格列奈类和胰岛素时。

共识建议：二甲双胍为一线降糖药物；磺脲类、格列奈类药物为低优先级；给予阿卡波糖中间立场，由于其胃肠道副作用不优先考虑；吡格列酮、GLP-1RA为高优先级；SGLT-2抑制剂为中等优先级；起始治疗时，未给予胰岛素高优先级；给予DPP-4中间立场。如果需要加用第四种药物，建议使用DPP-4抑制剂。

单药治疗：二甲双胍

两药联用：

二甲双胍＋吡格列酮；

二甲双胍＋GLP-1RA；

二甲双胍＋SGLT2i

三药联用：

二甲双胍＋吡格列酮＋GLP-1RA；

二甲双胍＋吡格列酮＋SGLT2i；

二甲双胍＋GLP-1RA＋SGLT2i；

胰岛素治疗：基础胰岛素或预混胰岛素或基础餐时胰岛素，加口服药

*GLP-1RA：利拉鲁肽或索玛鲁肽

糖尿病合并心力衰竭

共识建议糖尿病合并心衰患者的HbA1c目标为＜8.0％。

SGLT-2抑制剂和二甲双胍为一线药物；对于稳定性心衰患者，二甲双胍为高优先级；给予磺脲类、格列奈类药物中间立场；给予阿卡波糖中间立场，由于其胃肠道副作用不优先考虑；TZD不应该用于症状性心衰患者，出现心衰时应停用；其他较安全的药物不能控制血糖，才应使用胰岛素；给予DPP-4抑制剂中间立场，但不推荐心衰患者使用沙格列汀、阿格列汀和维达列汀；给予GLP-1RA中间立场。

若患者有低氧血症相关临床状况（如急性心衰、休克或败血症），不应使用或应停用二甲双胍，以免发生乳酸酸中毒。

单药治疗：SGLT2i/二甲双胍

两药联用：SGLT2i＋二甲双胍

三药联用：

SGLT2i＋二甲双胍＋GLP-1RA；

SGLT2i＋二甲双胍＋DPP4i；

SGLT2i＋二甲双胍＋SU/AGI；

SGLT2i＋二甲双胍＋格列奈；

胰岛素治疗：基础胰岛素或预混胰岛素或基础餐时胰岛素，加口服药

*DPP4i：除外沙格列汀、阿格列汀、维格列汀

来源：内容来源网络

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