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2016年ADA糖尿病诊疗标准中
文章来源：1.5型糖尿病(LADA) 发布时间:2018-3-20 13:16:44 点击数： 10 次
美国糖尿病学会(ADA)制定的《糖尿病医学诊疗标准》(StandardsofMedicalCareinDiabetes)是指导糖尿病医生临床实践的重要指南之一，每年ADA都会对该指南进行更新和修改。近期，ADA发布了版糖尿病医学诊疗标准。
译者：医院内分泌科王新军王转锁
来源：海医附院内分泌
出处：美国糖尿病协会
预防或延缓2型糖尿病
糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度的体力活动（如快步走）到每周至少分钟。（A）
应进行随访咨询和坚持计划以便长期成功预防糖尿病。（B）
基于糖尿病预防的成本效益，这些计划的费用应由第三方支付。（B）
对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄60岁和有GDM史的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。（A）
建议糖尿病前期患者至少每年进行监测是否进展为糖尿病。（E）
建议筛查并治疗可改变的CVD危险因素。（B）
糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。（B）
技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。（B）
血糖控制的评估
对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。（E）
处方SMBG后，应确保患者获得持续指导，定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。（E）
大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶）进行自我血糖监测（SMBG）。（B）
对于部分成年（年龄≥25岁）1型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低35kg/m2的有用方法。（A）
虽然CGM在儿童、青少年和青年成年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许有帮助。成功与这种仪器持续使用的依从性相关。（B）
在无症状低血糖和／或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种补充工具。（C）
由于CGM的依从性变异较大，处方前应评估患者持续应用CGM的准备状态。（E）
处方CGM时，需要加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用。（E）
成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。（E）
A1C检测
对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测A1C至少两次。（E）
对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每年检测A1C四次。（E）
应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。（E）
A1C目标
许多非妊娠成人合理的A1C目标是7%。（A）
对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者。（C）
对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如8%）或许是合理的。（B）
低血糖
每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。（C）
清醒的低血糖患者，虽可选用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治疗首选。治疗15分钟后，如果SMBG显示为持续低血糖，应该重复治疗。一旦SMBG血糖恢复正常，患者应进餐或小吃，以预防低血糖复发。（E）
所有具有严重低血糖风险的患者应处方胰高血糖素，指导照护者或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素给药不限于医护专业人员。（E）
对于无症状低血糖或一次或以上严重低血糖发作的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。（E）
使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免至少数周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。（A）
如发现认知功能较低和/或认知功能下降，建议持续评估其认知功能，临床医生、患者和看护者应高度警惕低血糖。（B）
2型糖尿病患者的肥胖治疗
每次就诊时应该计算BMI并记录在病历中。（B）
饮食、体力活动和行为治疗
准备减重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，应该处方饮食、体力活动和行为治疗，以减轻体重的5%。（A）
这种干预措施应该是高强度的（6个月内≥16次），专注于饮食、体力活动和行为治疗，以每天减少~千卡热量。（A）
含相同热量但蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食对减轻体重的效果是相同的。（A）
对达到短期体重减轻目标的患者，应该处方长期（≥1年）全面体重维持计划。这种计划应该提供至少每月随访一次，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加高水平的体力活动（~分钟/周）。（A）
为达到体重减轻5%的目标，处方极低热量饮食（≤千卡/天）短期（3个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。（B）
药物治疗
超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，考虑对体重的作用。（E）
在可能的情况下，减少增加体重的药物。（E）
对某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，减肥药物服役饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。（A）
如果3个月后患者对减肥药物的应答5%，或者任何时间有安全性和耐受性的问题，应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。（A）
减重手术
BMI35kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑减肥手术。（B）
已经接受减重手术的2型糖尿病患者需要终生生活方式支持，至少每年进行医学监测。（B）
尽管小型研究显示对BMI在30~35kg/m2之间的2型糖尿病患者进行减肥手术有血糖获益，但目前证据不足以普遍推荐对BMI＜35kg/m2的患者手术。（E）
1型糖尿病的药物治疗
大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射3到4次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。（A）
应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。（E）
大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。（A）
成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。（E）
2型糖尿病的药物治疗
如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。（A）
在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗（单用或联合其他药物）。（E）
如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。（A）
以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。（E）
对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。（B）
孕期糖尿病管理
孕前咨询说明严格控制的重要性以减少先天异常的风险，理想的A1C达到6.5%（如果不发生低血糖可以达到）。（B）
应该讨论计划生育，并处方和应用有效的避孕措施，直到妇女准备怀孕。（A）
计划怀孕或已经怀孕的1型或2型糖尿病的妇女，应该咨询有关糖尿病视网膜病变发生及进展。孕前糖尿病的妇女应该在孕早期进行基线眼科检查，以后根据视网膜病变的程度进行监测。（B）
妊娠糖尿病应首先进行饮食和运动治疗，如果需要，应该加用药物治疗。（A）
怀孕时首选药物是胰岛素和二甲双胍；格列本脲或许可以使用，但和胰岛素和二甲双胍相比有较高的新生儿糖尿病和巨大儿的风险。其他药物并未被充分研究。大多口服药物可通过胎盘，均缺乏长期安全性的数据。（B）
潜在致畸的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）应避免在性活跃且未使用可靠避孕的育龄妇女使用。（B）
建议对妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的妇女进行空腹、餐前、餐后自我监测血糖监测。（B）
由于怀孕时红细胞更新的改变可降低孕期正常A1C水平，怀孕时A1C的目标是6%~6.5%，6%可能是合适的（如果不发生明显低血糖能达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到7%。（B）
院内糖尿病管理
所有入院糖尿病患者如果入院前3月未检测A1C，考虑行A1C检查。（E）
持续高血糖患者，血糖不高于mg/dL(10mmol/L)，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐将大多数危重患者A和非危重患者C血糖控制在~mg/dL(7.8~10mmol/L)之间。（A）
更严格的目标，如~mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到目标。（C）
重症患者需要静脉应用胰岛素，应该应用经过认可的基于血糖波动和胰岛素剂量预设胰岛素输注速率调节方案的书面和计算机程序。（E）
经口进食较差或不能经口进食的患者首选基础加校正胰岛素方案。营养摄入较好的患者优先选择基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素方案。（A）
非常不鼓励住院患者单一使用滑动胰岛素注射方法。（A）
医院或医疗机构应采用和实施低血糖处理流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。（E）
当血糖3.9mmol/L时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防以后低血糖的发生。（C）
出院时应提供个体化的糖尿病治疗计划。（B）
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