微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现

　　

糖尿病肾病防治专家共识(年版)

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因。国外研究资料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者发展为ESRD的发生率为40.8/人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，至年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30％-50％，在住院患者中为40％左右。糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至末期肾病的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。　　　　　　

一糖尿病肾病临床诊断依据

1、尿白蛋白

2、糖尿病视网膜病变白蛋白

1．尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAE/AER)或ACR。个体间UAE的差异系数接近40％，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。尿白蛋白排泄异常的定义见表1一，因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值。

长期观察结果发现，微量白蛋白尿的患者在10年中有30％～45％转变为大量白蛋白尿，有30％转变为尿白蛋白阴性，该现象在2型糖尿病患者中更为显著一，。因此，尿白蛋白作为诊断依据时需进行长期随访、多次检测，结果重复时方可做出判定。

2．糖尿病视网膜病变：

糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少，糖尿病视网膜病变被NKF/KDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一。　　　　　　

二糖尿病肾病的筛查和肾功能评价肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD)的分期。　　　　　　三糖尿病肾病临床诊断标准符合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变(适用于1型及2型糖尿病)：诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：　　

(1)无糖尿病视网膜病变；

(2)GFR较低或迅速下降；

(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；

(4)顽固性高血压；

(5)尿沉渣活动表现；

(6)其他系统性疾病的症状或体征；

(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30％

　　　　　　四糖尿病肾病的临床分期的病理分级根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期。

Ⅰ期：急性肾小球高滤过期，肾小球人球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；

Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(20mg/min或30mg/24h)(如休息时)，或呈间歇性微量白蛋白尿(如运动后、应激状态)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病期(UAE20～mg／min或30～mg／24h)，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽；

IV期：临床(显性)糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；

V期：肾衰竭期

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