糖尿病诊疗手册血糖监测那些事儿

　　皮肤科医生刘军连 http://news.39.net/bjzkhbzy/210716/9192503.html
一?血糖监测的重要性

血糖监测是糖尿病综合治疗中的一个重要组成部分，也是进行糖尿病管理的有效手段?有规律地进行血糖监测有助于鼓励患者积极地参与糖尿病管理，为医护人员提供数据以制定个体化降糖方案，评价降糖治疗的效果，并指导治疗方案的调整?

二?常用血糖监测方法及优缺点(表1)

1.自我血糖监测(SMBG)：利用血糖仪测定“实时”末梢血糖?

2.HbA1c：反映最近2~3个月平均血糖水平，是目前认可的长期血糖控制水平的“金标准”?

3.糖化血清白蛋白(GA)：反映近期2~3周平均血糖水平，短期内血糖变化较HbA1c敏感。

4.动态血糖监测(CGM)：通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度间接反映血糖水平，连续监测3d血糖，提供连续?全面?可靠的全天血糖信息。

需要注意的是，上述4种血糖监测方法都不能用于诊断糖尿病，而是多用于糖尿病治疗过程中血糖的监测和评估。

三?末梢血糖和静脉血糖的差异

末梢血糖是用血糖仪检测的毛细血管全血葡萄糖，静脉血糖是静脉血清或血浆葡萄糖?由于临床上静脉血糖采用较为精密的血生化仪测定，准确度较高，较为可信，所以诊断糖尿病的标准是以静脉血糖为准?目前，各机构和组织推荐的糖尿病诊断标准中所说的血糖都是指用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法测定的静脉血浆葡萄糖浓度?

四?各时间点血糖监测的意义和适用范围

SMBG监测频率和时间需根据患者实际需要来决定，与治疗措施(是否接受胰岛素的治疗)?血糖有无达标等因素有关?监测可选择一天中不同的时间点，如餐前?餐后2h?睡前及夜间(一般为02：00~03：00)?FPG不等于“早晨没吃饭的血糖”，而是指8~10h未进食的过夜血糖?FPG反映胰岛素基础分泌状况?2hPG是指第一口进食开始计算时间的早?午?晚餐后2h血糖，主要反映胰岛素餐后分泌状况?餐前血糖一般指午餐前和晚餐前血糖，有助于发现无症状及医源性低血糖?睡前血糖一般适用于注射胰岛素，特别是注射中长效胰岛素者，可判断药物治疗效果及是否需要睡前加餐，预防低血糖发生?夜间血糖指凌晨02：00~04：00的血糖，用于了解有无夜间低血糖，在出现不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖，以分辨空腹高血糖出现的原因(是“苏木杰现象”或“黎明现象”)，及时调整药物?随机血糖是指除以上指定血糖监测时间外的任意时间血糖，便于随时捕捉特殊情况下的血糖变化，作为临时调整治疗的依据(表3)?

五?SMBG方案制定

胰岛素治疗患者的SMBG方案制定：

(1)胰岛素强化治疗包括多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗，患者在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次，建议涵盖空腹?三餐前后?睡前，如有低血糖表现需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖?达到治疗目标后每日监测血糖2~4次?

(2)基础胰岛素治疗者在血糖达标前每周监测3天FPG，每2周复诊1次，复诊前1天

加测空腹?三餐后和睡前5个时间点血糖；血糖达标后每周监测空腹?早餐后和晚餐后血糖，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖?

(3)每日2次预混胰岛素治疗者在血糖达标前每周监测3天FPG和3次晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖；血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹?早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测5个时间点血糖(表4)?

2.口服降糖药治疗患者的SMBG方案制定：

(1)短期强化监测方案适用于有低血糖症状，旅行，感染等应激状态，正在对用药?饮食或运动方案进行调整，HbA1c水平升高，刚进入一个新的生活环境，如入学?开始新工作或改变工作时间，需获得更多的血糖信息等情况?在获得充分的血糖数据并采取了相应治疗措施后，可调整为交替配对SMBG方案，监测法为每周7d交替监测早餐前后?午餐前后或晚餐前后血糖?

(2)餐时配对方案适用于口服降糖药治疗患者血糖控制稳定时，建议每周3d，分别配对监测早餐?午餐和晚餐前后的血糖水平，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响(表5)?

3.生活方式治疗患者的SMBG方案制定：单纯生活方式干预的患者，建议每周选择1d测空腹?三餐后和睡前5个时点血糖，以指导营养和运动方案?经积极生活方式干预HbA1c仍不达标应尽早开始药物治疗?

六?保持血糖仪测定结果准确

选择精准性好且有良好售后服务保障的合格血糖仪，严格按规范操作；避免采血量不足?局部挤压?血糖仪代码与试纸条代码不一致?试纸保存不当?使用过期的试纸或取血部位消毒后残留酒精等影响血糖监测的准确性的情况；及时校准血糖仪；新购买血糖仪?启用新的试纸条?血糖仪更换电池后?SMBG结果与HbA1c或临床情况不符，或怀疑血糖仪不准确时须进行校准?

影响SMBG准确性的因素：

(1)血样来源的影响?血糖仪一般采用的是毛细血管全血葡萄糖，而实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖?一般采用血浆校准的血糖仪检测空腹时数值与实验室数值较接近，而餐后血糖浓度会略高于静脉血浆葡萄糖浓度；若用全血校准的血糖仪检测空腹时数值较实验室低约12%，餐后血糖浓度与静脉血浆葡萄糖浓度接近?

(2)红细胞压积的影响?相同血浆葡萄糖水平时，随红细胞压积增加，末梢血糖值会降低?

(3)内源性和外源性药物干扰?非葡萄糖的其他糖类物质?维生素C?高胆红素等可能使血糖检测值假性升高；高尿酸可能使血糖检测值假性降低?

七?HbA1c检测频率

HbA1c可反映近期2~3个月血糖水平，是评价长期血糖控制“金标准”，也是指导临床调整治疗方案的重要依据?鉴于我国各地各实验室HbA1c检测方法标准化程度不够，特别强调只有参加卫生部质控认证的实验室测定的?标准化的HbA1c测定值才被认可?标准检测方法下的HbA1c正常值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次?

八?血糖控制目标

糖尿病患者血糖控制目标的首要原则是个体化，应根据患者年龄?病程?预期寿命?并发症或合并症严重程度等综合考虑?大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c控制目标为7%，FPG4.4~7.0mmol/L，PPG10.0mmol/L；有严重低血糖史?糖尿病病程长和有严重并发症和合并症者则将HbA1c目标定为8.0%；对于部分老年或病情危重者可进一步放宽标准?GDM患者血糖控制目标是空腹?餐前或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，1hPG≤7.8mmol/L，或2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下?儿童和青少年T1DM患者FPG5.0~7.2mmol/L，睡前和夜间血糖5.0~8.3mmol/L，HbA1c7.5%?如无低血糖发生，建议HbA1c尽可能控制在7.0%以下?而对于低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准?

九?影响HbA1c检测结果的常见因素

HbA1c是红细胞中血红蛋白与葡萄糖的结合产物，因此，任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会干扰其测定，对结果产生影响?

1.溶血性贫血?大量失血?脾肿大?风湿性关节炎?慢性肝脏疾病及接受透析的尿毒症患者，红细胞寿命缩短，可使HbA1c测定结果假性降低；脾切除?再生障碍性贫血?维生素B12缺乏等患者因红细胞寿命增加，可使HbA1c测定结果假性升高?

2.长期大剂量服用维生素C和维生素E可使HbA1c测定结果假性降低；长期大剂量服用乙酰水杨酸盐?嗜酒会导致血红蛋白乙酰化，使HbA1c测定结果假性升高?妊娠时血容量增加，使HbA1c测定结果假性降低?严重的黄疸?高脂血症使测定结果假性升高?

十?佩戴时应注意的问题

由于CGM监测到的血糖值是组织间液葡萄糖值，而非静脉血或毛细血管血糖值，所以每日至少监测4次末梢血糖(如三餐前及睡前等)，并将血糖值及时(5min)输入CGMS血糖记录器，以进行比较?血糖监测期间记录饮食?运动?治疗等事件?患者可根据自己的能力和喜好，选择书面记录，也可选择将事件输入到CGMS血糖记录器中?佩戴CGMS期间须远离强磁场，不能进行X射线?CT及MRI等影像学检查?洗澡时需佩戴专用淋浴袋，忌盆浴或把仪器浸泡于水中?

文章整理自：中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册（糖尿病分册）年版，中国糖尿病杂志.,23(8):-.

来源：医脉通

编辑：薛国辉审校：陈雪礼

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