岐黄学术2型糖尿病性骨质疏松症研治简述

糖尿病骨质疏松症(DiabeticOsteoporosis，DOP)是一种慢性的糖尿病并发症，一般由于胰岛素绝对或相对不足以及内分泌功能紊乱引起激素失衡、钙磷代谢紊乱而导致的骨密度下降及骨微观结构改变。由于现代人摄入营养物质过剩、运动量下降以及环境变化等因素，引起糖尿病的发生率增加。2型糖尿病的发生率占糖尿病总数的90%左右，且2型糖尿病的患者骨折的发生率明显上升。［1］

1.病因病机

DOP属于中医学“消渴病骨痿”范畴，消渴病日久脾肾亏虚，气血运行不畅，脉络瘀阻发本病。肾主骨生髓，肾虚与骨痿关系最为密切。元·朱震亨《丹溪心法》载:“消肾，肾虚受之，腰膝枯细，骨节酸疼。［2］

2.现代病理

2.1高浓度葡萄糖会抑制成骨细胞增殖分化，同时骨髓微环境中高浓度的葡萄糖可引起破骨细胞分化的增加。高糖环境削弱了成骨细胞合成骨钙素的能力同时高糖环境可增加氧化应激水平，使护骨素（OPG）的表达抑制，OPG/RANKL比例下调，另外，高血糖也会促进晚期糖基化和晚期糖基化终产物（AGEs）的积累，同时高糖环境抑制成骨细胞增殖分化，使破骨细胞活性增加，加速骨吸收，导致骨质疏松。［3］

2.2糖尿病患者常有不同程度微血管病变，从而引起组织缺血缺氧，导致骨营养障碍，骨组织代谢异常，影响骨质重构，进而导致骨质疏松。［3］

2.3相关细胞因子。研究表明，高血糖可抑制IGF的合成和释放，从而抑制成骨细胞的成熟和分化，增强胶原和非胶原蛋白的表达，促进骨形成。高糖环境可促进成骨细胞TRAIL、OPGL表达，抑制OPG表达，使破骨细胞活性增强，骨吸收和骨丢失增加，这可能也是糖尿病合并骨质疏松的重要机制之一。同时，白细胞介素6（IL-6）、一氧化氮（NO）、白细胞介素1（IL-1）、成纤维细胞生长因子2（FGF-2）、血小板衍生生长因子（PDGF）等的紊乱，会影响骨代谢的平衡，导致骨质疏松症的发生。［3］

2.4激素水平。高血糖可引起卵巢损伤，降低血雌二醇（E2）分泌，而低E2水平可导致PTH升高、降钙素（CT）降低，导致大量骨矿物质成分丢失和糖尿病性骨质疏松的发生。同时1．25（OH）D，等钙调激素，在钙、磷、镁等代谢紊乱、胰岛素不足、高血糖等多种病理状态下会出现分泌代谢失常，从而影响骨代谢，导致骨质疏松的发生［3］。

3.诊断

西医诊断标准：①.糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%。②.空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时内无热量摄入。③.口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/L。④.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/L；中医诊断标准：主症：腰脊疼痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热；次症：下肢疼痛，下肢痿弱，步履艰难，耳鸣，潮热盗汗，舌质红、少津、少苔或无苔，脉细数。主症至少具备2项（腰脊疼痛及腰膝酸软必备），次症至少具备2项以上者即可诊断。［4］另外值得注意的是糖尿病的发病与诊断应在骨质疏松症发病与诊断之前。

4.治疗

4.1中医中药治疗

4.1.1中药治疗：①肝肾亏损证，以滋补肝肾为法，方用壮骨丸（《丹溪心法》）加减；②阴阳两虚证，予滋阴补阳，方用龟鹿二仙膏合二仙汤加减；③气滞血瘀证，予理气活血、通络止痛，方用身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。④痰湿困脾证，予平胃散合四君子汤加减；⑤脾虚致瘀证，予补中益气汤合身痛逐瘀汤加减；⑥肾虚兼瘀证，予虎潜丸合身痛逐瘀汤加减。［5］于文浩等［6］发现运用益气养阴、壮骨活血的中成药———糖骨康可以降低DOP患者血糖，调节BMD、BGP、IGF-1、BALP等骨代谢因子分泌，减少24h尿钙、磷以及尿蛋白的排泄，具有调节钙磷代谢、减轻骨质疏松的作用。

4.1.2中医其他治疗方法：针灸疗法可在血糖控制可、体表皮肤无破损情况下使用，多以补肾健脾、温阳为法，以缓解疼痛为目的取穴。另外亦可配合补益脾肾、活血通络、化瘀止痛为原则的推拿手法可以显著改善症状，降低骨痛积分。还可采用中药熏洗可改善椎体松质骨和皮质骨骨密度，同时配合有效的护理（饮食护理、运动护理、中药熏洗护理等），疗效优于单纯常规治疗。［5］

4.2西方医学治疗

西医治疗首先应采用胰岛素注射或口服降糖药物（二甲双胍）以控制血糖，在此基础上使用双膦酸盐和雷洛昔芬以抗骨吸收，另外亦可采用促进骨生成的药物来治疗。周敏华［7］研究表明雌激素（已烯雌酚片）可以提高骨质疏松患者的骨密度和血清钙含量，改善骨组织对甲状旁腺激素的敏感性，催生新的骨基质，同时抑制骨吸收，降低其转化率。郭淑玲［8］临床研究发现，鲑鱼降钙素联合抗氧化剂（硫辛酸）可以明显改善实验组患者CTX-1、ALP、BGP-等骨代谢指标，降低骨痛相关的VAS评分，提高运动效能、摄钙效能评分，血糖控制效果更理想。

4.3中西医联合治疗：在临床上往往可以采用中医联合治疗，例如陈建鸿等［9］临床研究发现，西格列汀片联合六味地黄丸可显著降低患者TRACP-5b水平，提高ALP-OC水平及腰椎L2-4、股骨颈BMD，西格列汀联合六味地黄丸治疗DOP，能够显著促进骨形成，抑制骨吸收，其效果优于单用六味地黄丸。

参考文献

[1]刘帼静,呼晓雷,何发忠,张伟.2型糖尿病骨质疏松研究进展[J].中国药理学通报,,32(10):-.

[2]李娜,何慧,美娜.骨痿方治疗糖尿病骨质疏松症30例临床观察[J].湖南中医杂志,,33(09):26-27+30.

[3]杨译,张广润,杨瑞霞,王丽丽,杨玉霞,田利民.糖尿病骨质疏松症发病机制研究进展[J].甘肃医药,,37(11):-.

[4]周道成,赵恒侠,陈叶,刘德亮,郑夏洁,张世茂.中西医结合治疗糖尿病骨质疏松20例临床研究[J].江苏中医药,,48(07):44-47.

[5]杨胜男.糖尿病性骨质疏松症中西医治疗进展[J].亚太传统医药,,14(01):87-89.

[6]于文浩,张颖.糖骨康对糖尿病骨质疏松患者骨代谢相关因子的影响[J].中华中医药学刊,,26(12):-.

[7]周敏华.乙烯雌酚治疗中老年女性骨质疏松症的临床研究[J].中国医药指南,,10(01):33-34.

[8]郭淑玲.抗氧化剂联合鲑鱼降钙素治疗糖尿病性骨质疏松患者的临床疗效[J].中国药物经济学,,11(09):33-35.

[9]陈建鸿,詹开宇,张冬梅.西格列汀联合六味地黄丸治疗2型糖尿病骨质疏松症患者的效果观察[J].贵州医药,,40(11):-.

文/侯雪峰；编辑/张国强

本文由岐黄微苑







































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