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现代糖尿病中医概述
自《黄帝内经》提出消渴,历代医家不断补充与发挥,对消渴的论述已较完备:古代消渴以“三多一少”(多食、多饮、多尿、消瘦)为基本特征,以“阴虚燥热”为主要病机,治法不离益气滋阴润燥。自西医糖尿病概念引进至今,绝大多数临床医生将糖尿病归属古代消渴范畴,按消渴理论辨治糖尿病。然而现代临床所见糖尿病却多数无典型“三多一少”症状,并且多数为肥胖,与古代消渴有很大不同。
不得不思考,糖尿病是否等同于消渴,完全按照消渴理论辨治糖尿病是否正确。因此,需要重新认识现代糖尿病,从而为提高临床疗效提供有益指导。
糖尿病应首先区分胖与瘦。现代糖尿病主要表现为两大类型,即肥胖型和消瘦型。类型不同,发病的原因、病理特征、进程和预后都有很大差别。
肥胖型糖尿病
肥胖型糖尿病是以肥胖为主要特征的一类糖尿病,血糖升高的同时常伴有血脂异常、血压升高、血尿酸升高等多代谢紊乱,多因长期过食肥甘厚味,醇酒炙煿,加之久坐少动,致饮食水谷堆积壅滞,日久化热而成,一般为按现代医学标准分类的2型糖尿病,是临床糖尿病的主体人群。
根据《素问·奇病论》“帝曰:‘有病口甘者,病名为何?何以得之?’岐伯曰:‘此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”的论述以及肥胖型糖尿病的特点,可将以过食肥甘为始动因素,以肥胖为根源的肥胖型糖尿病归属脾瘅范畴。
脾瘅阶段若不能得到有效控制,可发展为古代所论之“消渴”,若消渴日久,变证百出,则进入后期并发症阶段,肥胖(或超重)—脾瘅—消渴—消渴并发症是肥胖型糖尿病的自然发展进程。
消瘦型糖尿病
消瘦型糖尿病是以消瘦为主要特征的一类糖尿病,患者往往体弱偏虚,并且病程始末均不出现肥胖,其发病多与遗传、体质、情志等因素相关,包括按现代医学标准分类的1型糖尿病、1.5型糖尿病和部分2型糖尿病。笔者认为起病即瘦的消瘦型糖尿病应归属“消瘅”范畴。
《灵枢·五变》曰:“人之善病消瘅者,何以候之?少俞答曰:五脏皆柔弱者,善病消瘅……此人薄皮肤而目坚固以深者,长冲直扬,其心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”王冰注:“瘅,谓热也。”杨上善《太素·卷第十五》注:“瘅,热也,内热消瘦,故曰消瘅。”张志聪《灵枢集注》注曰:“盖五脏主藏精者也,五脏皆柔弱,则津液竭而善病消瘅矣。”结合《内经》论述及各家注释知,先天禀赋薄弱是消瘅发病的先决条件,情志郁怒是促使其发病的重要因素,化“热”是其主要病机,消瘦是其基本特征,消瘦型糖尿病临床特征与消瘅类似,故可将消瘦型糖尿病归属“消瘅”范畴。
若消瘅日久,内热持续耗灼阴液,则可发展为消渴。如《灵枢·本脏》:“肝脆脾脆,则善病消渴易伤。”提示了先天不足者发为消渴的情况。消渴日久,亦将归于后期并发症阶段,故消瘅—消渴—消渴并发症是消瘦型糖尿病的自然发展进程。
肥胖型糖尿病和消瘦型糖尿病是临床两大主要类型,由于病因不同,二者起病时归属不同,但随着病程发展,当二者均进入消渴阶段后,核心病机及其后的发展过程则又趋于一致,可谓殊途同归。
古人因检测手段局限,仅以临床症状为依据,故所见多限于消渴阶段,缺少了对消渴之前即脾瘅或消瘅的论治,而消渴之后的并病阶段,因症状表现类同水肿、关格、雀盲、痈疽、胸痹、中风等其他疾病,亦不再归于消渴的证治,因此古代所论“消渴”是对糖尿病特定时间和特定空间内症状、体征、病机、病理特点等的综合描述,并不能完全涵盖糖尿病发展、变化之全过程。
对于消渴之前的脾瘅、消瘅阶段古今所述尚少,因而有必要系统研究消瘅、脾瘅,以期为糖尿病的中医临床施治提供指导意义。
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