仝小林现代糖尿病两大类型脾瘅和消瘅

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现代糖尿病中医概述

自《黄帝内经》提出消渴，历代医家不断补充与发挥，对消渴的论述已较完备：古代消渴以“三多一少”（多食、多饮、多尿、消瘦）为基本特征，以“阴虚燥热”为主要病机，治法不离益气滋阴润燥。自西医糖尿病概念引进至今，绝大多数临床医生将糖尿病归属古代消渴范畴，按消渴理论辨治糖尿病。然而现代临床所见糖尿病却多数无典型“三多一少”症状，并且多数为肥胖，与古代消渴有很大不同。

不得不思考，糖尿病是否等同于消渴，完全按照消渴理论辨治糖尿病是否正确。因此，需要重新认识现代糖尿病，从而为提高临床疗效提供有益指导。

糖尿病应首先区分胖与瘦。现代糖尿病主要表现为两大类型，即肥胖型和消瘦型。类型不同，发病的原因、病理特征、进程和预后都有很大差别。

肥胖型糖尿病

肥胖型糖尿病是以肥胖为主要特征的一类糖尿病，血糖升高的同时常伴有血脂异常、血压升高、血尿酸升高等多代谢紊乱，多因长期过食肥甘厚味，醇酒炙煿，加之久坐少动，致饮食水谷堆积壅滞，日久化热而成，一般为按现代医学标准分类的2型糖尿病，是临床糖尿病的主体人群。

根据《素问·奇病论》“帝曰：‘有病口甘者，病名为何？何以得之？’岐伯曰：‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”的论述以及肥胖型糖尿病的特点，可将以过食肥甘为始动因素，以肥胖为根源的肥胖型糖尿病归属脾瘅范畴。

脾瘅阶段若不能得到有效控制，可发展为古代所论之“消渴”，若消渴日久，变证百出，则进入后期并发症阶段，肥胖（或超重）—脾瘅—消渴—消渴并发症是肥胖型糖尿病的自然发展进程。

消瘦型糖尿病

消瘦型糖尿病是以消瘦为主要特征的一类糖尿病，患者往往体弱偏虚，并且病程始末均不出现肥胖，其发病多与遗传、体质、情志等因素相关，包括按现代医学标准分类的1型糖尿病、1.5型糖尿病和部分2型糖尿病。笔者认为起病即瘦的消瘦型糖尿病应归属“消瘅”范畴。

《灵枢·五变》曰：“人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅……此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”王冰注：“瘅，谓热也。”杨上善《太素·卷第十五》注：“瘅，热也，内热消瘦，故曰消瘅。”张志聪《灵枢集注》注曰：“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”结合《内经》论述及各家注释知，先天禀赋薄弱是消瘅发病的先决条件，情志郁怒是促使其发病的重要因素，化“热”是其主要病机，消瘦是其基本特征，消瘦型糖尿病临床特征与消瘅类似，故可将消瘦型糖尿病归属“消瘅”范畴。

若消瘅日久，内热持续耗灼阴液，则可发展为消渴。如《灵枢·本脏》：“肝脆脾脆，则善病消渴易伤。”提示了先天不足者发为消渴的情况。消渴日久，亦将归于后期并发症阶段，故消瘅—消渴—消渴并发症是消瘦型糖尿病的自然发展进程。

肥胖型糖尿病和消瘦型糖尿病是临床两大主要类型，由于病因不同，二者起病时归属不同，但随着病程发展，当二者均进入消渴阶段后，核心病机及其后的发展过程则又趋于一致，可谓殊途同归。

古人因检测手段局限，仅以临床症状为依据，故所见多限于消渴阶段，缺少了对消渴之前即脾瘅或消瘅的论治，而消渴之后的并病阶段，因症状表现类同水肿、关格、雀盲、痈疽、胸痹、中风等其他疾病，亦不再归于消渴的证治，因此古代所论“消渴”是对糖尿病特定时间和特定空间内症状、体征、病机、病理特点等的综合描述，并不能完全涵盖糖尿病发展、变化之全过程。

对于消渴之前的脾瘅、消瘅阶段古今所述尚少，因而有必要系统研究消瘅、脾瘅，以期为糖尿病的中医临床施治提供指导意义。

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