一例2型糖尿病伴肾功能不全患者的用药分

糖尿病

是一组由多病引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。控制血糖达标常需要多种方式联合治疗。生活方式干预是基础，应当贯穿糖尿病整个治疗过程中，若生活方式干预不能使血糖水平达标，即应启动药物治疗。而糖尿病患者通常会伴有一种或多种其他疾病，如肾功能不全，此时对于降糖药物的选择，应当考虑其是否会增加肾脏负担，加快肾功能不全的病程发展。本文就1例2型糖尿病伴肾功能不全患者的降糖药物进行分析，体现临床药师在其中的价值。?

1.病史摘要

患者，女，73岁，主因“发现血糖升高3年余，血糖控制不佳1月”于年6月12日入内分泌科进行治疗。

现病史：患者3年前体检时发现血糖升高，空腹血糖8mmol/L，伴体重减轻，最高体重55kg，目前51kg。予以控制饮食，适量运动，空腹血糖波动于8mmol/L左右，餐后血糖未测。1个月前患者受凉后出现发热，咳嗽、咳痰，最高体温37.8℃，自服头孢类抗生素及止咳化痰药物后未见明显好转，就诊于外院，测空腹血糖11.2mmol/L，予以门冬胰岛素注射液三餐前7U-3U-9U皮下注射，自测血糖空腹8mmol/L左右，午餐后10mmol/L，晚餐后7mmol/L。为进一步诊疗门诊收入我科。自发病以来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠如常，尿量正常，偶有泡沫尿，大便如常，近1月来体重较前未见明显改变。

既往史：高脂血症20余年，目前予瑞舒伐他汀钙10mg1/晚。高血压病史5年余，最高血压/90mmHg，目前口服酒石酸美托洛尔12.5mg2/日，血压控制在/80mmHg左右。慢性肾功能不全4年余，目前予复方α-酮酸+阿魏酸哌嗪保护肾功能治疗。否认冠心病病史。否认肝炎结核病史。

家族史：其弟弟患有2型糖尿病。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

体格检查：体温36.4°C，血压/80mmHg，心率73次/分，身高1.52m，体重51kg，BMI22.1kg/m2，腰围86cm。一般情况可。专科检查无特殊异常。

辅助检查：入院心电图：窦性心律，心室率73次/分，T波低平。入院随机血糖：11.2mmol/L。糖化血红蛋白：7.8%。?

入院诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳、2型糖尿病肾病、高血压1级、高脂血症、慢性肾功能不全。

治疗过程及变化：入院后治疗上予以监测血糖、控制饮食，给予门冬胰岛素降糖，酒石酸美托洛尔降压，瑞舒伐他汀钙降脂，复方α-酮酸+阿魏酸哌嗪保护肾脏功能。入院第2天，因患者诊断“严重骨质疏松”予碳酸钙片+骨化三醇胶丸+阿仑膦酸钠片进行治疗。

入院第3天，根据患者目前的治疗情况了解，患者诊断糖尿病3年余，糖尿病病史较短；其胰岛素用量不大，提示患者对胰岛素敏感性较好，胰岛功能检测结果提示尚有部分胰岛功能；且患者不愿每天多次注射胰岛素进行降糖治疗，依从性较差。相关检测结果：血肌酐：87μmol/L、尿蛋白：+-、尿微量白蛋白：54mg/L。综上因素，将多次注射胰岛素方案更改为每天早、午、晚餐前各口服那格列奈片60mg。

患者使用那格列奈单药进行降糖治疗，观察一个星期的血糖水平，基本达标，一般情况稳定，咳嗽咳痰缓解，予以出院。?

2.分析与讨论

2.1患者在治疗过程中存在的问题及药师监护

该患者为老年女性，慢性病程。3年前发现血糖升高，空腹血糖8mmol/L，予生活方式干预治疗。《中国2型糖尿病防治指南（年版）》中提示，糖尿病是一种进展性的疾病，随着血糖逐渐升高，可能需要联合多种治疗手段。而生活方式干预，是最基础的一种治疗方式，应当贯穿整个治疗过程。该患者通过控制饮食，适量运动，空腹血糖波动于8mmol/L左右，餐后血糖未监测。大多数2型糖尿病患者的控制目标为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，病程较短、预期寿命较长、无并发症等患者应将糖化血红蛋白控制到＜6.5%，甚至接近正常。该患者3年的干预中，空腹血糖未完全达标，提示治疗方式欠妥。同时，干预过程中，未监测餐后血糖及糖化血红蛋白，提示患者糖尿病自我管理不佳。患者于外院就诊，监测发现空腹血糖11.2mmol/L，提示需进行药物治疗，遂予门冬胰岛素三餐前7-3-9U行降糖治疗。现患者入我科进一步诊治，随机血糖11.2mmol/L，血肌酐：87μmol/L、肾小球滤过率：57ml/（min·1.73m2）、尿蛋白：+-、尿微量白蛋白：54mg/L、尿潜血：3+。检测结果：肾小球滤过率57ml/（min·1.73m2），肌酐清除率41ml/min，提示慢性肾脏病3a期。高血糖是慢性肾病发生和发展的主要原因之一，控制血糖达标至关重要。2型糖尿病合并慢性肾脏疾病的降糖策略是在有效降糖的基础上，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的风险；药物的选择应基于药物的药代和药效动力学特征以及肾功能水平综合考虑［1］。因此，在患者降糖方案的选择上，临床药师应建议除了需要考虑患者血糖水平、胰岛功能等，还需重点考虑降糖方案是否会加快肾功能不全的进展。

患者病程较短，胰岛尚存部分功能，胰岛素用量较少，且患者依从性不佳，不愿多次注射胰岛素治疗，因此考虑口服降糖药的治疗。治疗过程中，严密监测患者血糖水平，加强患者糖尿病自我管理教育，进行相关饮食运动指导。在进行保护肾脏的治疗中，药师需







































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