遵循指南安全控糖2型糖尿病合并CK

　　医院肾内科

　　糖尿病是慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）重要的危险因素之一，糖尿病肾脏病（DiabeticKidneyDisease，DKD）是糖尿病的严重并发症之一，2型糖尿病也常合并CKD。中国2型糖尿病患者合并CKD的比例可达64%，继发DKD的比例30~40%。2型糖尿病合并DKD、CKD后给降糖治疗带来了更大的挑战。王海燕等进行的横断面调查显示，我国CKD人群的知晓率仅为12.5％。如何在未知患者肾功能或甚至在患者肾功能下降的情况下，兼顾降糖的疗效和安全性是现在降糖治疗中业已面临的重大问题。本文将介绍2型糖尿病合并CKD降糖治疗相关研究进展和国内外指南共识的相关推荐。

2型糖尿病合并CKD治疗原则：早期综合干预、延缓肾脏病变进展

　　2型糖尿病与CKD并存危害很大，DKD相比其他肾脏病进展至终末期肾衰竭（ESRD）更迅速，达到ESRD比其他肾脏疾病要快13倍；合并CKD的2型糖尿病患者的心血管风险会进一步增加，因此患者合并心血管疾病比例更高。由于糖尿病合并CKD的巨大危害，预防CKD、DKD发生以及在发生CKD、DKD时延缓其进展具有重要意义。DKD处于I期或II期时，肾小球呈现高滤过状态，但肾功能下降较为缓慢，此时2型糖尿病与CKD并存危害很大，DKD相比其他肾脏病进展至终末期肾衰竭（ESRD）更迅速，达到ESRD比其他肾脏疾病要快13倍；合并CKD的2型糖尿病患者的心血管风险会进一步增加，因此患者合并心血管疾病比例更高。

　　由于糖尿病合并CKD的巨大危害，预防CKD、DKD发生以及在发生CKD、DKD时延缓其进展具有重要意义。DKD处于I期或II期时，肾小球呈现高滤过状态，但肾功能下降较为缓慢，此时肾脏病变仍然是可逆的。因此年KDIGO指南大力倡导在CKD及DKD的早期即需要 　　由于外源性胰岛素主要是在肾小管降解代谢，肾功能不全患者胰岛素的降解代谢会减慢受阻，体内胰岛素水平常会出现蓄积；某些降糖药物经肾脏代谢的比例高，肾功能不全时这些药物会在体内蓄积，综上，合并CKD的2型糖尿病患者降糖药物选择不当或胰岛素用量过多时，常会引发低血糖的发生。因此，合并CKD给2型糖尿病患者降糖药物的选择提出了更加严格的要求：除了要确保降糖疗效之外，对降糖药物的安全性要求更高。在降糖药物疗效方面，MichaelT.Sheehan等汇总了常用降糖药物降低HbA1c的作用，显示瑞格列奈、二甲双胍、磺脲类药物的HbA1c降幅为1.5%~2.0%，优于α-糖苷酶抑制剂和那格列奈（均为0.5%~1.0%）。

　　在安全性方面，降糖药物瑞格列奈在各种肾功能情况的患者体内无蓄积、不增加低血糖发生率。MarburyTC等开展了一项多中心、平行研究，给合并CKD的2型糖尿病患者连续7天服用瑞格列奈（第1天2mg，之后2mgtid）。根据肌酐清除率将患者分为三组：肾功能正常组（n=6）、轻/中度CKD组（n=6）和重度CKD组（n=7）。结果显示，在这三组患者，第7天与第1天相比血药浓度均无统计学显著差异。另外，三组患者之间进行比较时，血药浓度也没有显著统计学差异。这项研究显示了瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积。

　　优异的肾脏安全性有助于减少低血糖的发生率。年发表于DiabetesCare的一项研究显示，瑞格列奈不增加CKD患者低血糖发生率。该项研究有3个国家的32个中心参与，总计纳入例2型糖尿病患者，显示在应用其他降糖药物治疗的导入期，随着肾功能损害加重，低血糖发生率显著增加（P=0.）。在完成导入期、进入瑞格列奈治疗阶段之后，未发现瑞格列奈显著增加低血糖发生率，这意味着瑞格列奈治疗时低血糖发生率与肾功能损害程度不相关。TurkT等的研究观察了格列奈类药物用于肾移植后新发糖尿病患者。该研究纳入了23例年龄为49±11岁的患者，肾移植后诊断新发糖尿病的平均时间为4个月。结果显示，瑞格列奈除了显著降低HbA1c之外，还具有良好的肾脏安全性，体现为治疗前后患者血清肌酐水平无显著变化。另外，瑞格列奈治疗时免疫抑制剂（环孢素A、他克莫司）血药浓度无显著变化。该项研究显示，肾移植后新发糖尿病患者也可以安全地使用瑞格列奈。

　　综上所述，在合并CKD的2型糖尿病患者，瑞格列奈不但能够有效降糖，还具有良好的安全性，无药物蓄积且不增加低血糖发生。

瑞格列奈：指南推荐可用于CKD全程的口服降糖药

　　对于合并CKD的2型糖尿病患者在不同肾功能阶段的降糖药物选择，目前已经有多国指南和共识对此给出了建议。无论美国指南、瑞士指南、加拿大指南还是中国专家共识，都一致指出瑞格列奈可用于CKD全程。

　　2年美国肾脏协会指南指出，无论在CKD3期、CKD4期、肾移植患者，还是透析患者，都不需要调整瑞格列奈的剂量。仅在透析患者需采用较低的初始剂量。在年瑞士内分泌及糖尿病学会指南中，瑞格列奈被推荐用于CKD1~5期患者。年加拿大糖尿病学会指南作出了与瑞士指南同样的推荐（图1）。年，第二届中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织全国19位内分泌科和肾内科专家，制定了《2型糖尿病合并CKD口服降糖药应用原则中国专家共识》，其中指出，2型糖尿病合并CKD时低血糖风险显著增加，多种口服降糖药物由于增加低血糖风险需慎用或禁用，而瑞格列奈是唯一在CKD全程均可安全使用的口服降糖药。

小结

　　降糖治疗是2型糖尿病合并CKD患者综合管理的重要组成部分，也是延缓肾脏疾病进展的重要手段。理想的降糖药物应当既能控制好血糖，又有良好的安全性。在CKD患者肾功能下降的情况下，降糖的安全性显得更加重要。在降糖药物选择上，指南所作出的推荐有助于更好地指导治疗。瑞格列奈是各国指南一致推荐的、能够用于CKD全程的口服降糖药。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）

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