检验科常规之糖尿病监测

糖耐量试验

人体糖耐量，通俗地说就是人体对葡萄糖的耐受能力。医院通常会对疑似糖尿病患者进行糖耐量测试，如果糖耐量试验服糖后2小时血糖介于7.8至11.1毫摩/升，表明机体糖耐量能力减低，也就是说身体对糖的吸收和利用比正常人差了。糖耐量减低无明显不适感但一定不可掉以轻心。

试验正常值：

正常人葡萄糖耐量在口服葡萄糖后0.5～1小时血清葡萄糖水平升高达峰值，在7.78～8.89mmol/L(～mg/dl)。2小时后，恢复至空腹血糖值，每次尿液标本中尿糖检测阴性。

异常结果：

1、急性肝炎患者服用葡萄糖后在0.5～1.5小时之间血糖急剧增高，可超过正常。

2、内分泌疾病，如肾上腺皮质机能亢进疾病(如柯兴综合征)，有70%~80%病人有糖耐量降低；反之肾上腺皮质功能减退，垂体前叶功能不全等，都可呈现低平糖耐量曲线。

3、慢性胰腺炎患者常呈现糖尿病曲线。

4、肝脏疾病，慢性肝炎患者可出现糖耐量降低。

5、心肌梗塞的急性期可能出现糖耐量降低，这可能与病人处于应激状态有关。

6、肥胖症可出现糖耐量曲线异常，由于医学教育网原创脂肪细胞对胰岛素不敏感，糖耐量常可降低。单纯性肥胖糖耐量亦可正常或呈低平曲线。

7、肾性糖尿：由于肾小管重吸收机能减低，肾糖阈下降，以致肾小球滤液中正常浓度的葡萄糖也不能完全重吸收，此时出现的糖尿，称为肾性糖尿。

糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持天左右，所以可以观测到天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8~12周的血糖控制情况。

与血糖的区别：

血糖是从食物中的碳水化合物分解而来的血液中的单糖,通常仅指葡萄糖。血糖测试结果反映的是即刻的血糖水平。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8~12周的血糖控制情况。糖化血红蛋白是糖尿病诊断新标准和治疗监测的"金标准"随着人们对糖尿病知识的逐步了解，多数人已意识到空腹和餐后2小时血糖监测的重要性，并常常把二者的测定值作为控制血糖的标准。其实不然，空腹和餐后2小时血糖是诊断糖尿病的标准，而衡量糖尿病控制水平的标准是糖化血红蛋白。空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平，容易受到进食和糖代谢等相关因素的影响。糖化血红蛋白可以稳定可靠地反映出检测前天内的平均血糖水平，且受抽血时间，是否空腹，是否使用胰岛素等因素干扰不大。因此，国际糖尿病联盟推出了新版的亚太糖尿病防治指南，明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控"金标准"。如果空腹血糖或餐后血糖控制不好，糖化血红蛋白就不可能达标。

操作方法：

1、阳离子交换色谱法

原理:糖化导致血红蛋白分子表面阳离子丢失。在弱的阳离子交换剂中，例如Biorex70，伴有增加的离子浓度和(或)pH下降，糖化血红蛋白在非糖化血红蛋白前先洗脱。这现象产生了糖化血红蛋白最初的术语"快速血红蛋白"。阳离子交换色谱法可用于小型、微型或大型柱层析方法或部分或全自动的PHLC/FPLC方法。因为，其他翻译后修饰血红蛋白，例如醛亚胺型、甲酰化、乙酰化、乙醛加合物、降解物、老化人工物品和异常血红蛋白电荷交换也不同于正常的HbA0，所以已经列出了许多阳离子交换层析法的干扰因素。使用常规HPLC的方法。分离糖化血红蛋白亚组分是能达到满足需求的临床精密度。然而，已知HbA1c的峰不是均一的而是包含一重要的非糖化血红蛋白部分。少数糖化血红蛋白也整合到HbA0主峰中。通过使用特殊的柱原料(poly-CATA)和30~40min分离时间可以改善分离效果。这些方法可以作为参考步骤但不适合常规使用。所有的阳离子交换色谱法对pH和温度的变化敏感，因此要控制pH和温度。

说明:根据红细胞代谢动力学推测初始HbA1c值大约每日破坏1/(≈0.83%)。因为糖化在合适的治疗下甚至健康人也产生，故这个理论值在体外不能达到。控制不理想的糖尿病患者通过加强治疗而达到血糖量正常，可以发现HbA1c值最大下降率以大约每10d下降正常血糖的1%(绝对的)。由于测定糖化血红蛋白方法的精确性，两次测定值HbA1c的差异大约1%就可认为具有临床相关性。因为这些原因，在HbA1c两次测定间至少有2周的时间，推荐4~6周的间隔。

因为升高的糖化血红蛋白值是长期高糖血症的糖尿病患者相当可靠的指示剂，因而是可能诊断糖尿病的。在未治疗的个体，正常的糖化血红蛋白值临床上可以排除明显的糖尿病。但由于它不能检测糖耐量受损，所以作为诊断和(或)筛选目的唯一的参数，使用糖化血红蛋白是存在问题的。

2、电泳法

原理:相比于非糖化血红蛋白，因糖化而变化的总电荷和糖化血红蛋白的等电点变化是琼脂糖凝胶或者pH梯度5.0~6.5的凝胶等电聚焦电泳分离的基础。琼脂糖凝胶电泳的血红蛋白亚组分分辨率很小，而等电聚焦可以更好地使亚组分分离。可能由于试验的自动化程度不足，重要性已经下降。

3、亲和层析法

原理:硼酸结合顺式-羟基。商品化的m-氨基苯硼酸琼脂糖共价结合的亲和柱已可用于微柱分析检测。将血样本中的血红蛋白加到层析柱后，所有的糖化血红蛋白(HbA1和旁链糖化的血红蛋白;总糖化血红蛋白)与硼酸结合而非糖化血红蛋白通过层析柱可被测量。在加入高浓度也包含顺式-羟基的多羟基复合物，例如山梨醇后，糖化血红蛋白与硼酸的结合被替换而从柱子上洗脱下来。亲和层析法对经翻译以后修饰的血红蛋白和病理血红蛋白的影响相对不敏感。利用亲和层析法，仅能测定总糖化血红蛋白。广泛使用的亲和层析方法，允许用经验算法从总糖化血红蛋白值计算出"标准的HbA1c"。

4、免疫分析法

在缬氨酸β-N-末端糖化的血红蛋白提供了一个容易被抗体识别的抗原表位。可以用单克隆抗体或多克隆抗体进行放射免疫分析和免疫酶学分析测定，抗体特异识别β链N-末端糖化的血红蛋白最后4~8个氨基酸组成的抗原表位。异常的血红蛋白或翻译后经修饰的血红蛋白无干扰。

目前的免疫化学试验不仅检测HbA1c，通常也同时检测HbA2c，因为血红蛋白A2糖化δ链的表位是相同的。抗体直接抗β-链的最后四个氨基酸的糖化表位的免疫化学试验也可用进行检测，例如HbS1c。在大多数情况下HbA2c意义不大，虽然镰刀细胞病时可以准确地测定缬氨酸β-N-氨基末端糖化程度，但它仍不能%代表HbA1c。

5、离子层析法

离子层析法精密度高、重复性好且操作简单,被临床广泛采用。检测原理由于血红蛋白β-链N末端缬氨酸糖化后所带电荷不同,在偏酸溶液中总糖化血红蛋白(GHb)及HbA均具有阳离子的特性,因此经过阳离子交换层析柱时可被偏酸的缓冲液平衡过的树脂来吸附,但二者吸附率不同,GHb正电荷较少吸附率较低,HbA正电荷较多吸附率较高。用不同pH的磷酸盐缓冲液可以分次洗脱出GHb和HbA,用KCN可将Hb转化为高铁氰化血红蛋白,用分光光度计测定。或者得到相应的Hb层析谱,其横坐标是时间,纵坐标是百分比。HbA1c值以百分率来表示。现在大部分都用全自动测定仪测定。

6、等电点聚集法

是测定GHb的新技术,它是在聚丙烯酞凝胶中加人载体两性介质的薄板上形成一个由阳极到阴极逐渐增加的pH梯度,溶血液中各个组份将移动到各自的等电点的pH位置上,这样就得到比一般电泳法更好的分划效果和比较集中的色带,通过分辨率高的微量光密度仪扫描,可以准确地测定出各自组份的含量。由于它能够分辨出一级结构不同的HbA、HbAc、HbF、HbS及HbC等,可完全避开各种物质的干扰。

7、化学发光法

采用离子捕捉免疫分析法,应用抗原抗体反应原理,联以荧光标记物,通过连接带负电的多阴离子复合物,吸附到带正电的纤维表面,经过一系列彻底清洗等步骤后,测定荧光强度变化率,计算浓度。采用专用试剂包和免疫发光分析仪,其检测系统易于规范和重复,可减少操作技术误差,检测的灵敏度和特异性高,批内、批间变异系数小,回收率高,准确度高,交叉污染率小,影响因素少。

8、酶法

原理为用特殊蛋白酶分解Hb,3~5min内果糖基氨基酸从Hb分离,果糖基氨基酸氧化酶(FAOD)从果糖基氨基酸产生H2O2,H2O2经POD与DA-64反应,选择nm测吸光度改变求得GHb浓度。

血乳酸检查

乳酸是体内糖代谢的中间产物，主要由红细胞、横纹肌和脑组织产生，血液中的乳酸浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率。在某些病理情况下（如呼吸衰竭或循环衰竭时），可引起组织缺氧，由于缺氧可引起体内乳酸升高。另外，体内葡萄糖代谢过程中，如糖酵解速度增加，剧烈运动、脱水时，也可引起体内乳酸升高。体内乳酸升高可引起乳酸中毒。检查血乳酸水平，可提示潜在疾病的严重程度。

分类：

血液生化检查、氨基酸、氮化物、有机酸测定

(1)全血乳酸测定(分光光度法)①应在空腹及休息状态下抽血。不用止血带，不可用力握拳。如用止血带，应在穿刺后除去止血带2min后再抽血。最好用肝素化的注射器抽血，抽取后立即注入预先称量的含冰冷蛋白沉淀剂的试管中。如用血浆测定，每毫升血用10mg氟化钠及2mg草酸钾抗凝，立即冷却标本，并在15min内离心。

抽血前试管编号，称重(Wt)并记录。加入6mlMPA(50g/L)，再称重(Wm)后放入冰浴中，每份标本最好作双管分析。抽血后，立即注入上述试管中，每管2ml。颠倒混合3次，不可产生气泡。待试管温度与室温平衡后，再称重(Wb)。静置至少15min后，离心沉淀(r/min，15min)。上清液必须澄清。计算稀释因数D:

D=Wb-Wt/Wb-Wm

②偏磷酸在水溶液易中形成多聚体(HPO3)，水化成正磷酸(HPO3+H2O→H3PO4)。正磷酸不沉淀蛋白质，偏磷酸溶液沉淀蛋白的能力在4℃时仅能维持大约1周。

③本法线性范围达5.6mmol/L(50mg/dl)。

④本法不用过氯酸作蛋白沉淀剂。

⑤一般乳酸锂未标明L-或DL-者，均为DL-型，L-型乳酸锂价格昂贵。

(2)血浆乳酸测定(比色法)混匀后，用分光光度计在nm波长，10mm光径比色杯，以蒸馏水调零读取各管吸光度。

①本法条件下，NBT还原生成物在反应液中十分稳定，无混浊和沉淀，吸光度久置不变。

②肝素抗凝血浆、血库ACD保养液抗凝血浆、脑脊液、尿液、胃液等均可用本法测定。

③加入蛋白质对反应及生成物溶液的稳定是必要的。同时加入蛋白质及表面活性剂，可提高灵敏度及稳定性。Brij-35和TritonX-有同样效果。人血清白蛋白中含乳酸浓度较高，不适用。因人血清白蛋白的显色强度平均较牛血清白蛋白高1.06倍，如用牛血清白蛋白，且仅加于标准管中时，标准管吸光度须乘此数。

④无乳酸蛋白液可与缓冲液预先混合后再加入1ml，代替表2中分别加入。

⑤本法线性范围达8.0mmol/L(73mg/dl)。

⑥吸光度随孵育时间延长而增加，必须准确10min。加入0.1mol/L盐酸后吸光度不变。

⑦抗凝剂用肝素-氟化钠较好(1mg肝素，6mg氟化钠可抗凝5ml血)。血液抽出后，血标本管置冰浴中送检，尽快分离血浆，放冰室保存待测。草酸钾对LDH有一定抑制作用，抽血较少而草酸钾相对多时尤为明显。

正常值：

(1)全血乳酸测定(分光光度法):全血乳酸0.5~1.7mmol/L(5~15mg/dl)。尿液乳酸为5.5~22mmol/24h。

(2)血浆乳酸测定(比色法):小于2.4mmol/L(22.0mg/dl，呈正偏态分布，95%百分位数上限)。

来源：检验剪报

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