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重度肥胖症合并型糖尿病的诊断与治疗
文章来源：1.5型糖尿病(LADA) 发布时间:2017-10-14 3:11:02 点击数： 次
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第７期
1临床资料患者男，３２岁。因体质量持续增加约５０ｋｇ，口渴频繁、多饮、多尿２年于２０１１年７月９日入院。近５年患者饮食增加后，体质量增加约５０ｋｇ，２年前患者出现口渴频繁、多饮、多尿，每日饮水量２５００～３０００ｍＬ，每日尿量约２５００ｍＬ，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。患者入院前２医院，测空腹血糖为７．７ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断考虑：２型糖尿病，给予二甲双胍和格列齐特控制血糖，空腹血糖控制在６．６ｍｍｏｌ／Ｌ。为进一步诊断与治疗收入我院。患者自发病以来精神欠佳，大便正常，食欲好，睡眠好。既往有呼吸睡眠暂停综合征病史６年。已婚，育一子。无类似疾病家族史。入院体格检查：身高１７０ｃｍ，体质量１４８ｋｇ，ＢＭＩ５１ｋｇ／ｍ２，腰围１５０ｃｍ，臀围１３４ｃｍ，腰臀比１．１２；体温３６．５℃，心率８８次／ｍｉｎ，呼吸３０次／ｍｉｎ，血压１３６／９２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。患者发育正常，肥胖，唇紫绀，皮肤巩膜无黄染；心肺未见病理征；腹平软，无压痛，未触及肿大肝脏，墨菲征阴性；肝区无叩击痛；肝浊音界及肠鸣音正常，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音。血常规：ＷＢＣ７．５３×１０９／Ｌ，Ｈｂ２０５ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１３０×１０９／Ｌ。生化检查：Ａｌｂ３４．２ｇ／Ｌ，ＴＢｉｌ１４．５μｍｏｌ／Ｌ，ＤＢｉｌ５．９μｍｏｌ／Ｌ，ＡＬＴ２８Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ１６Ｕ／Ｌ，ＢＵＮ２．７８ｍｍｏｌ／Ｌ，ｃＡＭＰ反应元件４４μｍｏｌ／Ｌ，ＴＧ１．２６ｍｍｏｌ／Ｌ，ＴＣ３．３３ｍｍｏｌ／Ｌ，高密度脂蛋白胆固醇０．９４ｍｍｏｌ／Ｌ，低密度脂蛋白胆固醇２．０４ｍｍｏｌ／Ｌ。口服葡萄糖耐量试验：０ｍｉｎ血糖７．３８ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖１１．４９ｍｍｏｌ／Ｌ，空腹血清Ｃ肽３．１６ｎｇ／ｍＬ，餐后２ｈ血清Ｃ肽８．３３ｎｇ／ｍＬ，糖化血红蛋白９．４％。动脉血气分析：ｐＨ７．３１，ＰａＣＯ２６２ｍｍＨｇ，ＰａＯ２３６．８ｍｍＨｇ，动脉血氧饱和度６６．５％。肺功能检测：通气功能明显减退，混合型通气功能障碍，Ⅱ型呼吸功能不全。体脂测定：腰腹部区脂肪百分比４３．１％，髋部区脂肪百分比２６．４％，腰腹部区脂肪／髋部区脂肪１．６３，体脂率３８．２％。乙型病毒性肝炎标志物检测：抗ＨＢｓ阳性，其余指标为阴性。丙型病毒性肝炎标志物检测：抗ＨＣＶ阴性。肿瘤标志物、免疫全项、促肾上腺皮质激素、皮质醇激素、甲状腺激素水平均正常。胸部Ｘ线片检查示心脏增大（左心室增大为主），双肺炎症。心脏Ｂ超检查示左、右心房增大，左心室增厚，左心室顺应性下降，肺动脉高压，心肌收缩率指标射血分数为７０％。心电图示窦性心律，肺型Ｐ波。腹部Ｂ超检查示重度脂肪肝。胃镜检查示十二指肠溃疡，大小０．２ｃｍ×０．５ｃｍ。术前诊断：代谢综合征（２型糖尿病、高血压病１级极高危组、中心型肥胖）；２型呼吸功能衰竭；肺部感染；脂肪肝；十二指肠溃疡；呼吸睡眠暂停综合征。
2术前讨论术前组织多学科团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）协作诊断与治疗，进行术前评估。
减重与代谢外科易波主治医师：根据患者术前检查，患者明确诊断为重度肥胖症合并２型糖尿病，既往合并阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，具备代谢外科手术指征，应予以代谢外科手术治疗。
心内科蒋卫红副主任医师：患者高血压病１级、极高危组，已出现心脏增大，顺应性下降，肺动脉高压等高血压病并发症。同时合并２型呼吸功能衰竭，进一步加重了心脏负荷，手术风险高。但患者合并内科疾病均继发于重度肥胖症，如不能从病因上解决重度肥胖疾病，合并的心肺疾病也不能得到缓解，并且愈发恶化加重。且目前患者心脏代偿功能正常，具备手术耐受能力。患者行手术治疗，但应注意围术期维持血流动力学平稳，避免过度波动，降低血液黏稠度，注意保护冠状动脉灌注，避免冠状动脉供血不足、心肌梗死、心衰竭及严重心律失常的出现。
呼吸内科孙圣华主治医师：患者目前诊断明确，术前合并阻塞性通气功能障碍。患者已出现２型呼吸功能衰竭，考虑患者通气功能障碍继发于重度肥胖症导致的心肺负荷过重。如重度肥胖未解决，呼吸功能衰竭也无法得到有效缓解，且仍会持续加重，而且患者目前也无法进行内科减重治疗。因此，就本例患者而言，通气功能障碍并不是绝对禁忌证，代谢外科治疗应是患者唯一有效的治疗选择。
内分泌科熊静主治医师：患者２型糖尿病诊断明确。入院后胰岛素控制血糖效果理想，考虑患者糖尿病继发于重度肥胖症，代谢外科手术可以明显缓解２型糖尿病，故从治疗２型糖尿病角度出发，手术指征明确。应注意患者围术期血糖监测，可予以中长效胰岛素调控血糖，避免高血糖及低血糖并发症的发生。
麻醉科欧阳文主任医师：患者术前诊断已明确，因患者合并严重心肺疾病，手术风险高。患者术前已经存在呼吸功能衰竭，围术期通气功能障碍的改善成为手术成功的关键，可考虑持续呼吸机辅助通气，改善阻塞性通气障碍。同时在持续辅助通气治疗过程中应注意呼吸道的维护和管理，避免医源性呼吸道损伤和感染的发生。
心身医学科唐海萍主治医师：患者目前暂未出现明显心理状况异常表现，但考虑保守减重治疗效果不佳，若疾病持续进展，不排除心理疾病发生可能［１］。患者对代谢外科手术具有强烈愿望，对手术预后期望值较高，虽然目前能够表现良好的依从性，仍需要进行心理疏导及评估，让患者对代谢外科治疗的适应证、疗效、风险以及并发症有清晰认识。
减重与代谢外科朱晒红主任医师：患者术前诊断明确，具备代谢外科手术治疗指征。但患者合并疾病多且复杂，术中、术后心肺衰竭风险高；此外患者合并高Ｈｂ血症，术后血管栓塞发生风险高，易诱发肺梗死、心肌梗死、脑梗死发生，因此，正确的手术方式对于患者疾病缓解，术后恢复非常重要。若按常规行Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ胃旁路术，手术风险大，围术期病死亡率高。所以可考虑先行腹腔镜胃袖状切除术，待患者病态肥胖改善，心肺疾病好转，血管栓塞因素消除后再行２期胃旁路术。
减重与代谢外科Ｉｂｒａｈｉｍ教授：患者术前诊断明确，系重度肥胖症，目前合并严重的心肺疾病以及血管栓塞等高危因素，但是考虑多种心肺疾病均继发于重度肥胖症，如不考虑代谢外科手术治疗，此类患者２年内病死率达４０％［２］。故该患者手术指征明确，应采取代谢外科手术治疗。
3手术治疗２０１１年７月１３日，患者在全身麻醉下行腹腔镜胃袖状切除术。术中于胃腔内放置４０Ｆｒ胃腔支撑管引导，于距幽门４ｃｍ至距Ｈｉｓ角４ｃｍ胃角处大弯侧紧靠ｂｏｏｇｉｅ袖状切除胃体、胃底。术者检查患者术区无活动性出血及渗漏。手术过程顺利，手术时间为９０ｍｉｎ，术中出血量为６０ｍＬ。切除胃组织呈袖套状。术后病理学检查：慢性浅表性胃炎。患者术后恢复顺利，术后第５天拔除胃管，进流质食物，第７天拔除引流管，第１２天出院。
术后随访至２０１２年９月，患者未见不良反应，体质量降至７５ｋｇ，ＢＭＩ２５ｋｇ／ｍ２，腰臀比８８ｃｍ∶９４ｃｍ＝０．９４；呼吸２０次／ｍｉｎ，血压１２５／７８ｍｍＨｇ；肥胖症较术前明显缓解，紫绀消失；口服葡萄糖耐量试验：０ｍｉｎ血糖５．７０ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ｈ血糖９．１０ｍｍｏｌ／Ｌ，空腹血清Ｃ肽０．９１ｎｇ／ｍＬ，餐后２ｈ血清Ｃ肽９．０３ｎｇ／ｍＬ，糖化血红蛋白５．６％。动脉血气分析：ｐＨ７．４３，ＰａＣＯ２２８ｍｍＨｇ，ＰａＯ２１１０ｍｍＨｇ，动脉血氧饱和度９８．０％。肺功能检测：通气功能正常。体脂测定：腰腹部区脂肪百分比３３．１％，髋部区脂肪百分比２９．４％，腰腹部区脂肪／髋部区脂肪１．１２，体脂率２７．２％。术后６个月降糖药物逐渐减量至完全停药。
4术后总结朱晒红主任医师：患者采用腹腔镜胃袖状切除手术治疗，手术顺利完成，结合术后随访数据发现，患者术后重度肥胖症、２型糖尿病及高血压病明显缓解，阻塞性通气功能障碍完全缓解。因此，腹腔镜胃袖状切除术是肥胖症合并２型糖尿病安全而有效的治疗方法。
代谢外科手术作为一种新型的病态肥胖症及２型糖尿病的治疗方法，正逐渐被中国的外科医师所认识和接受。因为代谢外科手术治疗对象为肥胖症及糖尿病人群，手术风险相对较高，因此，要求代谢外科医师对代谢外科手术的适应证和手术方式有严格的把握。结合本例患者的术前检查结果分析，其外科手术治疗风险高，并发症多。因此，笔者单位ＭＤＴ对本例患者开展了协作诊断与治疗，明确诊断患者目前合并严重的心肺疾病以及血管栓塞等高危因素均继发于重度肥胖症，如不行代谢外科手术治疗，合并疾病将无法有效缓解，病情仍将持续进展，患者病死率高。ＭＤＴ诊断后，术者对患者行围术期持续机械辅助通气，明显改善了患者低氧血症及二氧化碳潴留，降低了手术风险，确保患者的顺利康复。
代谢外科历经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准手术方式有４种：腹腔镜Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ胃旁路术、腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜可调节胃束带术、胆胰分流并十二指肠转位术［３－９］。而选择合适的手术方式对于患者病情的有效缓解，手术安全性的提高非常重要。就本例患者病情而言，减轻体质量，改善重度肥胖症导致的心肺功能障碍，降低病死率是首要目标。因此，笔者团队选择了相对于其他手术方式，其手术时间短、步骤简单、术后消化道漏、胃食管反流等并发症的发生率以及手术相关死亡率更低的腹腔镜胃袖状切除术。胃袖状切除术后１年患者多余体质量减少率为３０％～６０％，２型糖尿病缓解率约为６５％，可作为重度肥胖症患者的第一阶段的代谢外科手术［１０］。根据本例患者的诊断与治疗经验，对合并严重心肺疾病的重度肥胖症患者，进行ＭＤＴ协作诊断与治疗，进行细致的术前评估，围术期正确的综合治疗，选择合适的手术方式是代谢外科手术成功的必然要素［１１］。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０５-０４）
（本文编辑：赵蕾）
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