病例分析杨文英教授实例讲授糖尿病分

关键词：

糖尿病诊断分型；LADA；T1DM青少年糖尿病

摘要：患者男，32岁，因“血糖升高11个月，口渴，多饮，体重近一年下落10千克”入院。父亲有糖尿病，61岁病发。查：身高px，体重64kg，空腹血糖8.6mmol/L，餐后2h血糖12.9mmol/L，HbA1C9.1%，年9月3日测OGTT，血糖(mmol/l)4点值：0’为8.44、30’为12.30、60’为17.40、’为17.76；胰岛素水平(pmol/L)4点值0’为11.32、30’为13.09、60’为29.36、’为36.64；C肽(ng/ml)0’为2.45、30’为2.71、60’为4.47、60’为6.68。GAD-Ig↑，IAA-IgG13↑，ICA-IgG+1:20↑。诊断为1型糖尿病。给予门冬胰岛素三餐前+地特胰岛素睡前皮下注射，HbA1C降到5.6%，患者要求改成一日两次注射。核心讨论问题：

1.患者诊断分型为T1DM只是由于抗体阳性吗？

2.有明确家族史，30岁以后病发，体重较重，如果没有抗体检测，根据胰岛素测定及病发时情况，是不是斟酌T2DM？关于糖尿病分型有何更好建议？

3.肥胖的青少年患者，半年到一年体重减少kg，抗体阴性，是不是可以斟酌为2型？专家点评概述：1.患者肥胖，有家族史，30岁以后病发，临床特点像2型。针对T1DM，普遍做的抗体检测有IAA、ICA、GAD，在LADA中GAD抗体阳性的价值和阳性率好于ICA和IAA，由于GAD抗体阳性能反应患者病发由免疫介导、β细胞被破坏及以后β细胞功能渐渐丧失，而在其他疾病中一般不伴随。ICA和IAA阳性在快速起病的经典1型中比较多见。因此该患者诊断T1DM没问题，诊断LADA也没问题，由于LADA属于T1DM中的亚型。

2.临床诊断的T2DM中，在没有GAD抗体的本身免疫学指标测定时，只靠临床表现（有家族史，不依赖胰岛素医治，肥胖，有胰岛素抵抗）的GAD抗体阳性率为10%，因此如果不检查免疫学指标，可能就把10%的LADA混在临床T2DM中。糖尿病分型方法：如果仅看临床表现，可分为临床1型（特点：青少年病发，很瘦，很快β细胞功能很差，酮症酸中毒起病等）和临床2型（特点：有明确家族史，肥胖，成年后得病，很长时间内生胰岛功能都不会缺少到依赖胰岛素医治），而很难诊断出缓慢进展1型。对临床表现为2型，又有本身免疫学指标的人，今后β细胞功能的丧失程度会由于有自身免疫介导破坏β细胞的GAD抗体而比临床2型进展快，此类患者走到依赖胰岛素医治乃至出酮症的时间比临床2型要快。故①LADA中L的说法有两种：藏匿型和缓慢进展。缓慢进展规定从出现糖尿病到无诱因自发出现酮症酸中毒，时间最少为半年以上，一般常见年，而很少有2型糖尿病在10年之内就自发酮症酸中毒的。②LADA中的A指本身免疫学指标，只要肯定抗体阳性，就应当诊断为自身免疫介导的1型糖尿病，由于T1DM主要原因之一就是自身免疫被破坏，而且在本身免疫学抗体中GAD是β细胞被破坏特异性高的抗体，但还有一些本身免疫学指标没法查出，因此GAD抗体阳性支持诊断，而GAD抗体阴性不排除诊断。③缓慢进展T1DM，规定年龄为15岁以上，平均在30岁左右。④LADA内生胰岛功能到出现酮症酸中毒时是绝对缺少，但初期的胰岛功能可以和临床2型特别像。⑤LADA患者多数不胖，但在病发前也有1/4有过超重肥胖史。另外，还要除外MODY，其特点为阳性家族史超过3代以上，家族史中有25岁以下病发的，患者父亲有糖尿病，应完善叔叔、伯伯、姑姑、爷爷、奶奶是不是有糖尿病，所以青年病发的患者应完善家族史，但患者GAD抗体阳性，就不特别怀疑MODY。线粒体基因突变糖尿病特点为母系遗传。经典的2型特点为过去肥胖，得病后也不瘦，有家族史。患者HbA1C9.1%，体重近一年下落10千克，说明患者不是短时间病发，三多一少症状已有一年，再加上GAD抗体阳性，内生胰岛功能也没有到绝对缺少，因此患者不是经典1型，可以说是缓慢进展的1型。

3.青少年患者，如果有肥胖史，体重下落比较快，有家族史，抗体阴性，C肽水平不低应先归为肥胖的青少年2型，但要注意追踪内生胰岛功能，如果年C肽水平就很差，而且出酮症酸中毒，再修正为LADA的诊断也可以。如果追踪5年或更长时间，没有出现内生胰岛功能差到诊断1型的地步，则保持肥胖青少年2型的诊断。因此没有免疫学指标，临床像甚么就归纳为哪一类，但要追踪内生胰岛功能。

文章摘自：糖医

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