重大变革事关医保,福建严查度看福建

重！磅！

事关医保

5月1日起起执行！

严！最高5倍罚款

前段时间

《医疗保障基金使用监督管理条例》

（以下简称“《条例》”）出台

条例将于5月1日正式实施！

这也是首部医保基金监管条例！

《条例》信息量超多

具体怎么规定

小编已经将重点都拎出来了

↓↓↓

定点医疗机构等单位骗保怎么办？

根据《条例》

定点医药机构

过度诊疗、重复开药、挂床住院等

最高处2倍罚款

↓↓↓

①分解住院、挂床住院；

②违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

③重复收费、超标准收费、分解项目收费；

④串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

⑤为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

⑥将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

⑦造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点医药机构

未按规定

保管处方、病历、费用明细

最高罚款5万元

↓↓↓

①未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

②未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

③未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

④未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

⑤未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

⑥除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

⑦拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

定点医药机构

诱导他人虚假就医购药

最高处5倍罚款

↓↓↓

①诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

②伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

③虚构医药服务项目；

④其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员骗保怎么办？

个人将医疗保障凭证给他人冒用

接受返还现金等

将暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月

最高处5倍以下罚款

↓↓↓

①将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

②重复享受医疗保障待遇；

③利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

医疗保障经办机构骗保怎么办？

医疗保障经办机构

伪造、变造有关资料骗保等

最高处5倍以下罚款

↓↓↓

①未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

②未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

③未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

医保基金是大家的救命钱

当成“唐僧肉”

最终损害的是每个参保人的利益！

对于广大参保人员来说

这无疑是个大好消息！

《医疗保障基金使用监督管理条例》

全文如下↓↓↓

（上下滑动查看）

第一章　总 　　则

第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第三条　医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

第四条　医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

第五条　县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

第六条　国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

第七条　国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

医疗机构、药品经营单位(以下统称医药机构)等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章　基金使用

第八条　医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

第九条　国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。

第十条　医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

第十一条　医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

第十二条　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

第十三条　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十四条　定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十五条　定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第十六条　定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第十七条　参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

第十八条　在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

第十九条　参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

第二十条　医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第二十一条　医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章　监督管理

第二十二条　医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

第二十三条　国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

第二十四条　医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

第二十五条　医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

第二十六条　医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

(一)进入现场检查;

(二)询问有关人员;

(三)要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明;

(四)采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;

(五)对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存;

(六)聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查;

(七)法律、法规规定的其他措施。

第二十八条　医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

第二十九条　开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

第三十条　定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理;不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

第三十一条　医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩;作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第三十三条　国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三十四条　医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

第三十五条　任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四章　法律责任

第三十六条　医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

(一)未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;

(二)未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;

(三)未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

第三十七条　医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

(六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第四十一条　个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

第四十二条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十三条　定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

第四十四条　违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回;有违法所得的，没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十五条　退回的基金退回原医疗保障基金财政专户;罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

第四十六条　医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

第四十七条　医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

第四十八条　违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五章　附 　　则

第四十九条　职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

第五十条　本条例自年5月1日起施行。

一直以来

官方也都在积极严查各种骗保行为

近日，福建省医保局通报

八起欺诈骗保典型案例

具体通报如下

一、福州市参保人江某特殊病种造假骗取医保基金

福州市医保部门在日常监管中发现参保人江某（男，40岁，福州市城镇职工基本医疗保险参保人）高血压、糖尿病特殊病种涉嫌造假。经查，江某在35岁时即办理了高血压、糖尿病特殊病种，频繁在仓山区上渡社区卫生服务中心等医疗机构开取大量降压药、降糖药，且口服降糖药、胰岛素混用，没有任何血糖检查记录。调取医保系统数据发现，江某于年12月31日至年1月1日，医院住院治疗。根据病历记录，该患者既往史无“高血压、糖尿病”，血压监测记录显示正常，住院期间未开取任何降压药、降糖药。福州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定，《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》第八条、第十七条规定，将该案件移送公安机关。经公安机关调查，江某对特殊病种造假事宜供认不讳，共涉及违法金额为.34元。目前，江某已被刑事拘留。

二、福州市晋安区五里亭社区卫生服务站集卡、空刷医保卡骗取医保基金

福州市医保部门通过视频监控系统发现，晋安区五里亭社区卫生服务站疑似存在集卡、空刷医保卡等行为。经查，年1月4日至1月12日期间，该机构医生江某出具处方的门诊为笔，统筹支出金额.14元。但通过现场提取的监控视频发现，上述时间江某均不在该站点，处方均为该机构护士许某某开具。许某某在给参保人或代理人作人脸识别拍照后，进行插卡换卡刷卡操作，视频显示结算对象均未取药。上述结算对象部分医保卡系该机构放置二楼理疗室集存。同时，检查发现年1月28日至3月23日期间，该机构因新冠肺炎疫情暂停接诊，但在此期间该机构空刷、套刷医保统筹基金金额为.44元。晋安区五里亭社区卫生服务站通过集存卡、空刷医保卡等行为共骗取医保基金.58元。福州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第九十四条规定，《福州市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六条、第十条规定，将该案件移送公安机关进一步侦查。

三、厦门市参保人孙某婷超量开药、倒卖获利

年，厦门市医保部门在进行日常大数据筛查时发现，厦门市城镇职工基本医疗保险参保人郑某华开药的频率、服药量远超出正常的治疗需求。经查，郑某华之妻孙某婷多次以其丈夫身患重病行动不便需代开药为由，持郑某华的医保卡在定点医疗机构超量开药并进行倒卖获利，骗取医保基金元。厦门市医保部门根据与定点机构签订的《厦门市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，追回被骗取的医保基金元，并依法将孙某婷移送公安机关。年12月，厦门市人民法院审理判决孙某婷犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元。

四、漳州市参保人王某发、杨某莉伪造证明材料骗取医保待遇

年2月，漳州市医保部门在办理该市参保人王某发、杨某莉关系转移接续档案时，发现其转移接续材料存在不实嫌疑。经查，王某发、杨某莉为了达到少补缴费用又能享受职工医保待遇目的，通过伪造证明材料，分别骗取医保待遇.04元和.22元。年4月，漳州市医保部门对王某发、杨某莉进行立案调查。年5月，漳州市医保部门根据《社会保险法》第八十八条，参照本机关有关行政处罚自由裁量权规定，依法对王某发、杨某莉分别作出行政处罚，责令王某发退回其骗取的医疗保险金.07元，并处骗取金额三倍的罚款.21元；责令杨某莉退回骗取的医疗保险金.22元，并处骗取金额三倍的罚款.66元。两起案件相关线索均移交公安机关。

五、泉州市刘某珠冒用他人医保卡住院报销医保基金

泉州市医保部门于年5月8日接到举报称，刘某珠（女，案发时未参保，年4月29日在泉州市安溪县参加城乡居民医保）冒用惠安参保人周某兰（女，参保地泉州惠安）的医保卡在福建省医院（以下简称泉州二院）就医。患者刘某珠于年4月13日以“反复左鼻出血4月余”为主诉，冒用参保人周某兰个人信息入住泉州二院，诊断为“鼻恶性黑色素瘤（双）、鼻出血（双）、鼻中隔偏曲”，住院总费用.17元，其中，医保基金支付.51元。经查，刘某珠持周某兰医保卡冒名就医行为属实，涉嫌违规报销医保基金.51元，涉及金额已达到追究刑事责任的标准。根据《社会保险法》《福建省人力资源和社会保障厅关于印发福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法的通知》（闽人社文〔〕号）及《人力资源社会保障部、公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔〕14号）等有关规定，泉州市医保部门依法责令当事人退还骗取的医保基金.51元，并将违法线索移交公安机关依法查处。泉州市医保部门对周某兰、刘某珠的医保卡作出暂停联网结算处理，因犯罪嫌疑人刘某珠于年12月1日死亡，公安机关于年12月24日对此案予以撤案处理。

六、医院重复收费、超标准收费

年4月，三明市医保部门在医院检查时，核实该院年1月至年4月期间，存在开展生化全套检查重复收取部分检验项目费用、超标准收取葡萄糖测定等13个项目费用以及超范医院使用的药品等违规行为，共涉及违约金额.88元，医保部门依据《三明市基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第二十九条、第三十一条规定，拒付并追缴违约金共计.48元。

七、武平县参保人曾某招打架受伤骗取医保基金报销

曾某招，男，系武平县城乡居民医疗保险参保人。年10月19日，龙岩市医保部门接到举报称曾某招与人打架受伤，故意隐瞒受伤经过骗取医保基金报销。经查，曾某招于年2月11日晚因琐事与人打架，入院期间故意隐瞒打架受伤事实，谎编在家下楼梯时不慎滑倒，骗取医保基金报销.15元。根据《龙岩市人民政府关于印发龙岩市城乡居民基本医疗保障制度市级统筹实施办法的通知》（龙政综〔〕号）精神，龙岩市医保部门追回被骗取的医保基金.15元，并依法将该案移送公安机关。目前此案正在审理中。

八、福鼎市店下镇溪岩村卫生所违规套刷医保卡

宁德市医保部门在日常监管巡查过程中发现福鼎市店下镇溪岩村卫生所从年11月开始的日常就诊数据出现异常。经查，年11月至年1月期间，在该卫生所就诊的70人存在套刷医保卡情况，产生医保基金共计.93元。根据《福鼎市县域紧密型医共体基本医保管理服务协议》五十五条第（一）及第（十一）规定，医保部门对溪岩村卫生所年11月份至年1月份期间非正常就诊的70人的医保基金费用.93元给予拒付，同时将该决定通报福鼎市医院。

医保蛀虫必须抓！

此外

近日召开的国务院常务会议

更是明确职工医保要有4个方面变化

广大参保人权益将更大！

↓↓↓

重磅！医保大变化

更多门诊费用纳入医保报销

会议确定，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。

政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

此前，基本医保制度是以保住院为重心，年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但是门诊保障比较薄弱，大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。但个人账户的钱比较少，有些常见病费用很高，单靠个人账户无法支付。

因此，将更多门诊费用纳入医保报销，有助于减轻参保人员的就医负担。

单位缴费不再计入个人账户

会议确定，改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

改革前，医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。而改革后，对于在职职工来说，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户，个人账户只有个人缴费划入了。

如此一来，进入到个人账户的钱就变少了，那这一部分钱用到哪里了呢？

国家医保局年8月发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》曾指出，调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华此前表示，取消单位缴费划转个人账户部分，意味着医保基金社会统筹部分加大，增强了健康人向患病者的共济，对于健康者来说，日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。

个人账户可以给家属用了

会议确定，拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

这意味着，进入到个人账户的钱变少了，但是个人账户使用范围扩大了，有助于加强家庭互济，一人参保保全家。

之前，个人账户只能支付职工本人的医疗费用，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。

加强医保基金监督管理

会议确定，加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

数据显示，年，60余万家定点医药机构被检查，40余万家违法违规违约定点医药机构被处理，.1亿元医保基金被追回。

一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。

随着加强医保基金监督管理，骗保等违法违规行为将受到更大力度的“强监管”。

根据国务院印发的《关于落实〈政府工作报告〉重点工作分工的意见》，此项工作由国家医保局牵头，财政部等按职责分工负责，5月底前出台相关政策，年内持续推进。

现如今

医保正在进行着一次又一次的“改革”

目的就是让每位居民都能享受医保带来的便利

只有更加规范化，才能真正利于民

对于这次医保的大变化

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