糖尿病前期与缺血性卒中

本文原载于《国际脑血管病杂志》年第4期

缺血性卒中是最为常见的致残原因之一，也是目前导致死亡的第四大原因[1]。糖尿病是卒中的危险因素，而且与卒中转归不良相关[2]。糖尿病前期(prediabetes)是一种介于血糖代谢正常与糖尿病之间的糖代谢状态。空腹血糖受损(impairedfastingglucose,IFG)、糖耐量异常(impairedglucosetolerance,IGT)以及IFG合并IGT，三者合称糖尿病前期。据估计，到年，在世界范围内仅处于IGT状态者就将达4.72亿。虽然糖尿病前期定义的改变以及人口学特征的变化会影响糖尿病前期向糖尿病转化的比率，但每年仍有约5%～10%的糖尿病前期患者转变成糖尿病[3]。遗传因素、年龄、肥胖、缺乏体力活动等都是糖尿病前期的危险因素[4]。糖尿病前期患者不仅罹患糖尿病的风险增高，而且首发卒中和复发卒中的风险也增高[5,6]。因此，对糖尿病前期患者进行适当干预，在减少其向2型糖尿病转化以及降低卒中发生率方面均具有重要意义。现就糖尿病前期的定义、发病率及其与缺血性卒中发病风险的关系和干预措施做一综述。

1　糖尿病前期

1.1　糖尿病前期的诊断

诊断糖尿病前期共涉及3项指标，即空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)2h血糖以及糖化血红蛋白(hemoglobinA1c,HbA1c)。根据美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)年发布的糖尿病分类和诊断标准[7](表1)，满足下列任意1条即可诊断糖尿病前期：(1)IFG：空腹血糖介于5.5～6.9mmol/L；(2)IGT：OGTT2h血糖介于7.8～11.0mmol/L；(3)HbA1c介于5.7%～6.4%。

表1糖尿病前期诊断标准

与年世界卫生组织[8]发布的诊断标准相比，ADA标准中的空腹血糖低界值由原来的6.1mmol/L降至5.5mmol/L，OGTT2h血糖界值不变，同时新增HbA1c作为糖尿病前期的诊断标准。虽然界值不同，但这2项诊断标准在不同的研究都被采用。空腹血糖可用来反映IFG，OGTT2h血糖可用于诊断IGT，HbA1c可用来反映测定前2～3个月的血糖控制情况。Roquer等[9]的研究证实，HbA1c对诊断糖尿病和糖尿病前期更具优势。与空腹血糖和OGTT2h血糖相比，HbA1c测定值不受急性期应激性高血糖的影响[10]。因此，单纯使用空腹血糖水平诊断糖尿病前期并不可靠[11]，更多的是通过OGTT2h血糖水平[12]和HbA1c[13]水平来界定。

1.2　糖尿病前期的危险因素

糖尿病前期的危险因素可分为可控因素和不可控因素，前者主要包括肥胖、体育锻炼、营养摄入等，后者主要包括遗传因素、妊娠期糖尿病、年龄等。其中最为重要的危险因素是体育锻炼缺乏和肥胖[4]。女性妊娠期糖尿病病史、高龄、肥胖、体力活动缺乏以及低纤维、高热量和高糖饮食都是糖尿病前期的危险因素[14]。

1.3　糖尿病前期的病理生理学机制

Tabák等[15]追踪了糖尿病确诊之前的血糖水平、胰岛素敏感性和胰岛素分泌量的变化趋势。结果显示，空腹血糖水平在糖尿病确诊之前的13年内缓慢升高，确诊之前的2年内显著升高；胰岛素敏感性在糖尿病确诊之前的13年内不断下降，在确诊之前的5年内显著下降。在糖尿病确诊之前的13年内，由于胰岛素敏感性下降，胰岛素分泌量代偿性增多以维持血糖水平趋近于正常；在确诊之前的3～4年里，由于胰岛素敏感性进一步下降，使得胰岛素分泌量显著增加，随后由于胰岛β细胞功能衰竭使胰岛素分泌量显著减少并趋近于0，血糖水平显著增高，最终达到糖尿病的确诊标准。这提示，胰岛素抵抗和β细胞功能受损是糖尿病前期发生和发展的2个重要机制。

研究表明，IFG与肝胰岛素抵抗有关，IGT与肌肉胰岛素抵抗有关，而IFG合并IGT患者胰岛素分泌都有下降[16]。另有研究显示，IFG与糖异生增加有关，并不存在肝胰岛素抵抗，而IFG合并IGT与糖异生增加、肝外胰岛素抵抗引起的糖利用受损有关[17]。

此外，β细胞功能障碍也是糖尿病前期的一个重要机制，目前