老年人的降糖药应该怎么选2022血糖新

确诊糖尿病后，患者需要“降糖”。相比于中青年，老年糖尿病患者出现并发症的风险更高，但并非意味着老年人对血糖的控制更为严格，因为老年人还需预防低血糖。相比于中青年人，老年人降糖目标相对宽松。那么，老年糖尿病患者的血糖控制目标应该是多少呢？如何用药降血糖才能安全又有效呢？

血糖“新标准”

65岁以上的老年人，空腹血糖值建议控制在＜7.8mmol/L，餐后2h的血糖值＜11.1mmol/L。因为老年人多存在代谢类疾病，比如高血糖和高血压等，所以控制血糖的难度就比较大，血糖标准会降低。《中国老年2型糖尿病防治临床指南（年版）》总结了老年2型糖尿病血糖控制标准。

（1）良好控制标准：糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%；空腹血糖范围4.4~7.0mmol/L；餐后2h血糖10.0mmol/L。

适应的患者条件：适用于新诊断、病程短、低血糖风险低，应用非胰岛素促泌剂类降糖药物治疗为主、自理能力好或有良好辅助生活条件的老年糖尿病患者。

（2）中间控制阶段：HbA1c＞7.0%~8.0%；空腹血糖＞7.5mmol/L；餐后2h血糖11.1mmol/L。

适应的患者条件：适用于病程5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主，自我管理能力欠佳的老年糖尿病患者。希望在治疗调整中转向良好控制。

（3）可接受标准：HbA1c＞8.0%~8.5%；空腹血糖范围＜8.5mmol/L；餐后2h血糖13.9mmol/L。

适应的患者条件：适用于伴有影响寿命的疾病。有严重低血糖发生史、反复合并感染、急性心脑血管病变、急性病入院治疗期间、完全丧失自我管理能力、缺少良好护理的患者，需避免高血糖造成的直接损害。

简而言之，对于相对健康的、没有或较少合并糖尿病并发症的老年糖尿病患者来讲，应该考虑将血糖水平控制到接近正常水平。

而对健康中度受损或健康状态差的老年糖尿病患者来讲，可以酌情放宽对血糖的控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。

二甲双胍还是老年人首选降糖药吗？

临床上降糖要“求稳”、循序渐进。百年降糖药物的发展形成了当前的用药格局：

（1）首选公认、常用药物，主要启用非胰岛素类降糖药。

（2）有特别病症优选用药，警惕低血糖风险，建议根据下表来制定老年糖尿病的药物治疗策略。

双胍类药物

二甲双胍。《中国老年2型糖尿病防治临床指南（年版）》二甲双胍依然作为降糖首选药物进行推荐。

改善胰岛素敏感性，还可减少肝糖输出、改善肌肉糖原合成和减少小肠内葡萄糖吸收。

降糖效果好，尤其降空腹血糖效果好，且单独使用不发生低血糖，可降低体重，有心血管的获益；是国内外指南推荐的2型糖尿病患者首选（一线）用药。

胃肠道反应多见。

餐中或餐后服用可减轻胃肠道不良反应，长期使用的患者应适当补充维生素B12，老年患者推荐的最大剂量mg/d。

α-糖苷酶抑制剂

阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

抑制糖苷键水解，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。

不引起低血糖，有降体重作用，尤其适用于我国以碳水化合物摄入为主的人群。

初用时有腹胀、排气增多的胃肠道不良反应。

禁用于慢性胃肠功能紊乱者、患肠胀气而可能恶化的疾患、严重肾损害的患者，18岁以下患者及孕妇不应使用。

磺酰脲类药物

格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。

促进胰岛素的分泌。因此，用此类药的前提是患者有一定的胰岛功能。

降糖效果好。主要用于有一定β细胞功能、无磺酰脲类药物使用禁忌的2型糖尿病患者；作为不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的治疗首选，或其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选。

易发生低血糖风险及体重增加。肝功能不全者原则上禁用磺酰脲类药物。肾功能不全者原则上禁用磺酰脲类药物，但格列喹酮例外。

对于半衰期较长的药物更容易发生低血糖，比如格列本脲、格列美脲、格列齐特等。而短效制剂格列吡嗪、格列喹酮，因为作用时间短，发生低血糖反应的风险较小。磺酰脲类药物可以联合其他任何类型的不同降糖机制的降糖药，但注意不可以同时使用两种胰岛素促泌剂。

格列奈类药物

瑞格列奈、那格列奈。

促进胰岛素分泌。

作用时间快，也被称为餐时血糖调节药，特别适合餐后血糖控制不好及进餐不规律的患者。因为此类药物仅在进餐时促进胰岛素的分泌，从而避免了空腹期间对胰岛β细胞的不必要的刺激，不容易引起低血糖，也不易引起体重增加。

作用时间短暂，对空腹血糖控制欠佳。

此类药物主要适用于尚保留部分胰岛功能的2型糖尿病患者。轻、中度肾功能不全的患者在医生的指导下可以选择格列奈类药物中的瑞格列奈，因为其代谢产物绝大部分经过胆汁排泄，仅有少量经由肾脏排泄。

需要说明的是，目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。