专家共识糖尿病肾病多学科诊治与管理

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临床上，糖尿病患者出现蛋白尿或肾小球滤过率（GFR）下降，并不能诊断糖尿病肾病（DKD）。因此，糖尿病患者出现蛋白尿或GFR下降，首先必须明确是DKD，还是糖尿病合并了其他肾病（NDKD），亦或是DKD和NDKD并存，需要依靠肾病专科医师来鉴别，通常需要肾活检病理来区分诊断。DKD及其他糖尿病并发症的防治，需要内分泌科、肾内科、心内科、神经内科和眼科等多学科合作，因此，以肾病科为主的多学科合作是DKD防治的理想模式。

DKD的诊断

DKD是指由糖尿病引起的CKD。目前，临床上诊断DKD常依据白蛋白尿和糖尿病视网膜病变等，但白蛋白尿对诊断DKD缺乏特异性，且部分DKD患者早期可表现为尿蛋白阴性，仅存在GFR下降。糖尿病患者出现白蛋白尿或GFR下降，可以是糖尿病肾病，也可以是NDKD，或是糖尿病肾病合并NDKD。因此，在诊断DKD之前，应首先排除糖尿病是否合并NDKD，肾活检是诊断DKD并排除NDKD的金标准，如患者无肾活检禁忌证，推荐肾活检病理诊断DKD。

当糖尿病患者出现以下情况时，则应优先考虑至肾病科进行肾活检排除NDKD：

①无糖尿病视网膜病变；

②GFR短时间内快速下降；

③蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；

④合并顽固性高血压；

⑤尿沉渣活动性表现；

⑥伴有其他系统性疾病症状或体征；

⑦使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）治疗后1～2个月GFR下降超过30%。

多学科诊治和管理

建立DKD联合门诊及专病诊疗单元，成立以肾病科为主，由内分泌科、心内科、神经内科和眼科等学科专家组成多学科诊疗协作组，每3个月内进行1次联合门诊随访，DKD患者每6个月在肾病诊疗单元进行1次系统检查、评估和治疗方案制订调整。DKD的多学科诊治和管理流程，见图1。

DKD多学科治疗的主要内容：在强化血糖、血压和血脂管理及治疗肾病的基础上，降低心、脑血管疾病风险，防治糖尿病周围神经病变和视网膜病变等。对于初诊的DKD患者，应首先进行糖尿病相关并发症的全面评估，并制订相应的个体化治疗策略。

糖尿病并发症的评估和检查糖尿病血糖控制状况

指尖血糖（晨起空腹、三餐前、餐后2h和睡前等时间点）和糖化血红蛋白（HbA1c）测定。

DKD及糖尿病其他并发症评估

对DKD进行临床分期或病理分期诊断，每3个月1次尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、24h尿蛋白定量、肾功能（eGFR）、血浆白蛋白、心电图、超声心动图、血管多普勒超声、外周神经病变等检查，并进行多学科诊治，全面评估DKD患者是否罹患心脑血管并发症、周围神经病变及视网膜病变等。

生活方式的管理饮食管理

?建议DKD患者蛋白摄入量在0.6～0.8g/（kg·d），避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）。

?建议钠摄入为1.5～2.3g/d（相当于钠盐3.75～5.75g/d），对于合并高血压的DKD患者，减少钠摄入量应个体化管理。

?建议DKD患者膳食中适当包含ω-3脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。

运动管理

?建议DKD患者每周至少进行min中等强度的有氧运动（如快步行走），每周至少5d分次进行，每次至少30min。

?对于有心血管疾病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变等高危人群，应减少运动，防止心力衰竭、皮肤破溃、玻璃体出血等发生。

烟酒管理

?建议DKD患者戒烟限酒。

?DKD患者男性每天饮酒量应＜2个酒精单位，女性＜1酒精单位（1酒精单位约合14g纯酒精，相当于ABV12%红酒ml，ABV3.5%啤酒ml或ABV40%的白酒43ml）。

?对患者进行饮酒后可能出现低血糖进行宣教，特别是使用胰岛素治疗的患者。

药物治疗血糖管理

?建议DKD患者血糖控制靶目标：HbA1c浓度不超过7%，

?对于有低血糖风险或老年DKD患者、有慢性疾病和轻中度认知障碍等，推荐HbA1c不高于8%。

?对于有终末期慢性疾病或中重度认知障碍者，推荐HbA1c≤8.5%。

?建议DKD患者血压控制靶目标为/80mmHg，在排除禁忌证的前提下优选ACEI或ARB，不推荐ACEI与ARB联合应用。

血压管理

?推荐/80mmHg作为DKD患者血压控制的靶目标，在无禁忌证情况下，降压药物优选ACEI或ARB，但不推荐ACEI和ARB联合使用，导致高血钾和急性肾衰竭等事件发生率增加。

?在DKD患者降血压治疗中，应避免血压过低而导致病情加剧。

血脂管理

?建议DKD患者，甘油三酯＜mg/dl（1.7mmol/L），总胆固醇＜mg/dl（5.2mmol/L）；男性高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）＞40mg/dl（1.0mmol/L），女性HDL-c＞50mg/dl（1.3mmol/L）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）＜mg/dl（2.6mmol/L）。

?如患者为心血管高危人群，则LDL-c＜70mg/dl（1.8mmol/L）。

?降低胆固醇优选他汀类药物。

?如胆固醇较高、单用他汀类药物无法控制时，可联合胆固醇吸收抑制剂。

?贝特类药物仅推荐用于严重的高甘油三酯血症（甘油三酯＞5.7mmol/L）。

改善肾脏微循环

?推荐前列腺素E1（PGE1）和前列环素（PGI2）用于DKD的治疗。

?临床上常用的PGE1类药物有前列地尔，前列环素衍生物有贝前列素钠等。

来源：中国临床医生杂志年第48卷第5期

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