解读中国1型糖尿病胰岛素治疗指南

作者：南京医院医院医院郭立新

导语

尽管1型糖尿病临床诊断模型和胰岛自身抗体“金标准”检测方法可以提供功能和免疫诊断证据，帮助初诊糖尿病患者早期明确分型，但我国1型糖尿病患者的生存现况仍不容乐观。我国1型糖尿病患者血糖达标率低、急慢性并发症高发、预期寿命短，这主要与我国患者尚未得到规范的胰岛素治疗方案有关。因此，笔者参与制定了中华医学会糖尿病学分会“中国1型糖尿病胰岛素治疗指南”。

01

1型糖尿病胰岛素治疗原则及方法

1.1型糖尿病患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏，完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。

2.1型糖尿病患者胰岛功能差，需要通过外源性胰岛素以模拟生理性胰岛素分泌方式进行胰岛素补充，基础加餐时胰岛素治疗是1型糖尿病首选胰岛素治疗方案。

3.应用基础加餐时胰岛素替代治疗，尽可能避免低血糖的前提下使血糖达标，能够降低1型糖尿病患者远期并发症发生率。

4.建议胰岛素治疗方案应个体化，方案的制定需兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度与低血糖发生风险。

5.基础加餐时胰岛素替代治疗方法包括：每日多次胰岛素注射（MDI）和持续皮下胰岛素输注（CSⅡ）。

02

1型糖尿病血糖监测方法

血糖监测对反映降糖治疗的效果及指导治疗方案的调整有重要意义。血糖监测方法包括应用血糖仪进行的自我血糖监测（SMBG）、动态血糖监测（CGM）和HbA1c测定。其中SMBG是血糖监测的基本形式。

SMBG

a.血糖达标者每天监测4次血糖（早餐前、中餐前、晚餐前、睡前）。

b.治疗开始阶段或出现以下情形时，可增加SMBG频率至7次/天或以上（包括进餐前后、睡前、运动前后、发生低血糖时）：血糖控制不达标，强烈的血糖控制意愿而HbA1c未达标者，低血糖事件发生频率增加或对低血糖症状的感知降低，应激状态，备孕、孕期和哺乳期，处于特殊生活状态（如长时间驾驶、从事高危活动或外出旅游等）。

HbA1c监测

血糖控制良好的情况下，成人1型糖尿病患者每3~6个月、儿童和青少年1型糖尿病患者每3个月检测1次HbA1c。

CGM

a.CGM是SMBG有益的补充，推荐有条件的患者血糖波动较大时进行CGM。

b.存在以下情况的1型糖尿病患者强烈推荐采用CGM方案：①新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、妊娠期血糖波动较大时；②有严重并发症或正在接受可能导致血糖波动的治疗者；③现阶段有无感知的低血糖、夜间低血糖、较高频率的低血糖事件（每周2次以上），严重影响生活者。

03

1型糖尿病血糖评估方法

HbA1c达标

a.综合考虑每日活动量、良好血糖控制的意愿、发生并发症的可能性、合并症、低血糖发生频率和低血糖史等因素，为每个1型糖尿病患者制定个体化的糖化目标。一般成人1型糖尿病合理的HbA1c控制目标是7.0%。无低血糖、病程较短、预期寿命较长和无明显心脑血管并发症者建议目标更严格（6.5%）。

b.年龄18岁的青少年患者HbA1c目标为7.5%。

c.其他特殊人群或情况下，血糖达标目标遵从个体化原则：老年患者如无并发症且预期寿命长者，HbA1c目标为7.5%；合并轻中度并发症者HbA1c目标为8.0%；合并严重并发症、一般情况差者HbA1c目标为8.5%。

低血糖

a.低血糖指有典型低血糖症状且血糖≤3.9mmol/L，典型症状包括：冷汗、饥饿、头痛、恶心、眩晕、心悸、震颤、虚弱，严重者可有脑功能受损症状。

b.无症状性低血糖指不伴有典型低血糖症状但血糖≤3.9mmol/L的低血糖事件；症状性低血糖指有低血糖症状但没有血糖监测值（推测其症状由血糖≤3.9mmol/L引起）的低血糖事件；相对低血糖指患者自觉有低血糖的典型症状，并自认为发生了低血糖但血糖3.9mmol/L的低血糖事件；严重低血糖指患者不能自救，需要他人帮助、需要紧急救治的低血糖事件。

c.有低血糖风险的患者在每次就诊时应该询问症状性和无症状性低血糖，对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的患者，应该重新评估其治疗方案。

d.如患者有无症状低血糖或严重低血糖事件，应该放宽血糖控制目标，严格避免近期再次发生无症状性低血糖或严重低血糖事件。

血糖波动

a.日内血糖波动的评估指标包括平均血糖波动幅度（MAGE）、血糖水平的标准差（SDBG）、血糖波动于某一范围的时间百分比、曲线下面积或频数分布、最大血糖波动幅度（LAGE）、M值。

b.日间血糖波动的评估指标包括空腹血糖变异系数（FPG-CV）和日间血糖平均绝对差（MODD）。

c.餐后血糖波动的评估指标包括平均进餐波动指数（MIME）和餐后血糖的时间与曲线下面积增值（IAUC）。

小结

指南强调应个体化制定血糖及HbA1c的控制标准，保证在达到血糖控制目标的同时，降低严重高血糖或低血糖事件的发生风险。

值得注意的是，HbA1c并非控制血糖的唯一观察指标，对任何年龄段的1型糖尿病患者进行代谢指标评估时均需参考SMBG结果。SMBG是保证治疗效果的重要组成部分。自我监测血糖可以帮助患者评估治疗效果、了解血糖控制情况。血糖监测记录对预防低血糖事件、调整胰岛素剂量非常有效，同时也可以帮助患者了解合理的饮食治疗及体育锻炼的效果。在进行血糖自我监测时，糖尿病管理团队应对患者进行长期指导，并定期评估其监测方法是否得当、是否有能力根据血糖监测结果及时调整治疗方案。

对儿童及青少年患者进行调查显示，血糖自我监测越频繁，HbA1c的水平就越低。血糖测量次数在0~5次间时，每多测1次血糖，HbA1c就降低0.46%。同时，增加血糖自我检测次数也能显著降低糖尿病酮症酸中毒（DKA）及低血糖的发作次数。

由于1型糖尿病患者多发病年龄轻、带糖生活时间长、急慢性并发症发生风险高，给患者、家庭及社会带来了沉重的负担。1型相较于2型糖尿病患者病情更难控制、更易合并急性并发症，因此需要社会给予这一群体更多的







































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