ADA发布的2014年糖尿病诊疗标准

美国糖尿病学会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）发布的年糖尿病诊疗标准，旨在为医生、患者、研究人员、费用支付者以及其他感兴趣者提供糖尿病相关的知识理念、总体治疗目标方案、疗效评估方法手段等信息。

1　糖尿病诊断标准与筛查

1.12型糖尿病　2型糖尿病是在胰岛素抵抗持续存在的背景下胰岛素渐进性分泌不足引发。血糖诊断标准包括：空腹血糖（FPG）≥mg·dl-1（7.0mmol·L-1）；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT），相当于包含75g无水葡萄糖的糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥mg·dl-1（11.1mmol·L-1）；具有高血糖典型症状或存在高血糖危象者，随机血糖≥mg·dl-1（11.1mmol·L-1）。缺乏明确的高血糖典型症状患者，应重复检验以证实结果。除血糖外，自年ADA糖尿病医学诊疗标准正式将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%纳入糖尿病诊断标准，新指南进一步强调HbA1c必须在实验室中进行，使用糖尿病控制和并发症临床研究（DCCT）中的检验方法，由美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）进行认证以及标准化。年我国糖尿病指南尚未将HbA1c列入糖尿病诊断标准，是鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定的质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。但对于采用标准化检测方法，有严格质量控制，正常参考值在4.0%~6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。

1.21型糖尿病1型糖尿病由β细胞破坏引起，通常导致胰岛素绝对缺乏。其他特殊类型糖尿病病因较为复杂，如遗传性β细胞功能缺陷或胰岛素作用缺陷、胰腺外分泌疾病累及内分泌功能，以及药物或化学因素等原因。其诊断均等同于2型糖尿病的标准。新指南仅在1型糖尿病的筛选中，更新为告知1型糖尿病患者的亲属，有机会转诊于临床研究机构进行1型糖尿病风险的筛选评估，且未强调相关抗体检测。

1.3　妊娠糖尿病（GDM）妊娠糖尿病为妊娠期间诊断的糖尿病，新指南将GDM的诊断方法，由一步法修正为一步法/两步法选择使用。GDM一步筛查法是指：妊娠24~28周行75gOGTT进行诊断，分别测定FPG及糖负荷后1h、2h血糖水平，设定标准为空腹血糖5.1mmol·L-1、1h血糖10.0mmol·L-1、2h血糖8.5mmol·L-1，血糖值超过上述任何一项指标即可确诊为GDM。

GDM两步筛查法是指：妊娠24~28周先做50g葡萄糖负荷试验进行初步筛查（第一步），口服50g葡萄糖，1h后抽血化验血糖，血糖水平≥10.0mmol·L-1者，需再次空腹行g糖耐量试验（第二步），测定3h血糖水平，若血糖水平超过7.8mmol·L-1即可确诊为GDM。这种方法仍然是一种可行的方法，并受到美国国立卫生研究院（NIH）的推荐，目前美国临床实践中也普遍采用该法进行GDM的筛查与诊断。近期，美国妇产科医师学会（ACOG）更新妊娠期糖尿病（GDM）治疗指南，也建议用两步法来诊断GDM。ACOG表示，如用一步筛查法，GDM的“患病率”将增加2~3倍。鉴于目前各指南有关“何为妊娠糖尿病患者筛查的最佳方法”尚未达成共识，所以建议依然遵循个体化的原则，视患者具体情况两种方法选择使用，以达到最佳诊疗目标。

2　代谢控制目标降糖治疗

对于绝大多数非妊娠成人糖尿病患者，指南推荐HbA1c的控制目标依然为7.0%；但同时强调个体化原则，对于某些患者可严格地将HbA1c控制于6.5%；对于儿童、老年、糖尿病病史长、有严重低血糖病史、预期寿命受限、有严重微血管或大血管病并发症、伴发多种合并症，以及尽管进行了糖尿病自我管理教育、合理的血糖检测以及应用了多种有效剂量的降糖药物包括胰岛素，血糖仍难以达到通常的目标者，放宽血糖的控制至HbA1c8.0%可能更为合理。患者的血糖控制目标，餐前血糖70~mg·dl-1（3.9~7.2mmol·L-1），餐后mg·dl-1（10.0mmol·L-1），目标应依据病情个体化制定。住院胰岛素治疗的危重患者：建议大多数控制在~mg·dl-1（7.8~10.0mmol·L-1）；某些患者更严格的目标如~mg·dl-1（6.1~7.8mmol·L-1）可能更为合适。住院非危重患者：血糖控制具体目标尚无明确证据，如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应7.8mmol·L-1，随机血糖10.0mmol·L-1是合理的，以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标；合并严重并发病的患者，宽松的血糖目标可能合适。对于GDM及糖尿病合并妊娠，考虑到母婴结局，应酌情更严格控制血糖。血压控制目标：糖尿病患者血压控制目标值为/80mmHg（1mmHg=0.kPa），不额外增加治疗负担的年轻患者可考虑降至/80mmHg。血压/80mmHg者即应开始生活方式干预，血压/80mmHg者应启用药物治疗。降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。至少一种降压药物需放在睡前服用。同时指南特别强调在不合并高血压和白蛋白排泄率30mg/24h的糖尿病患者中，应用ACEI/ARB来预防糖尿病肾病不再常规推荐。GDM及糖尿病合并妊娠者合并高血压时可应用甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定及哌唑嗪控制血压，目标值为（~）/（65~79）mmHg。血脂控制目标：糖尿病患者应每年测定空腹血脂谱，对于已有明确的心血管疾病（CVD）的患者，无论血脂是否超过正常值范围，应在生活方式干预的基础上，直接启用他汀类药物治疗；年龄≥40岁无CVD者，若存在1项以上CVD危险因素，如CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿，也推荐他汀类药物应用。对于低风险的糖尿病患者（如年龄在40岁以下且无CVD者），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为mg·dl-1（2.6mmol·L-1）；合并CVD者LDL-C目标值70mg·dl-1（1.8mmol·L-1）；如果应用最大可耐受剂量的他汀类药物仍不能达标者，LDL-C降低基线的30%~40%可作为另一治疗目标。甘油三酯（TG）的控制目标为mg·dl-1（1.7mmol·L-1）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）控制目标为男性40mg·dl-1（1.0mmol·L-1），女性50mg·dl-1（1.3mmol·L-1）；上述指标中以LDL-C达标最为关键。此外，由于临床试验未能证实降脂药物联合应用能够带来更多心血管获益，故不推荐。

3　生活方式干预

健康饮食、适当运动、保持适宜体重是糖尿病管理的重要组成部分。新指南在版首次新增医学营养治疗（MNT）的基础上，再次扩充篇幅，强调针对所有1型和2型糖尿病患者，营养治疗均为整体治疗计划中的一个有效组分。糖尿病前期及糖尿病患者需要依据治疗目标接受个体化的医学营养治疗，优先考虑由熟悉糖尿病医学营养治疗的注册营养师提供指导。鼓励糖尿病或糖尿病前期儿童进行每日至少60min的体力活动。糖尿病成人患者应该每周至少进行min中等强度的有氧运动（达到最大心率的50%~70%），每周至少3天运动以及不能连续超过2天无运动。无禁忌时，鼓励2型糖尿病成人患者每周进行至少2次的抗阻运动。已有证据证实，中等程度的体重减轻，对于糖尿病病程较短的患者可临床获益，故建议持续的强化生活方式干预。而对于食物的选择，目前尚无一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪来源的热量配比，版新指南已摒弃原有的“对于超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病风险的个体，为减轻体重，需摄入低碳水化合物饮食、低脂能量饮食，监测其血脂、肾功能和蛋白质摄入（有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案”。并建议保持一种健康饮食方式的同时减少能量的摄入，以促进体重的减轻。指南特别强调个体化原则，其内容重点







































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