2型糖尿病外科治疗几个焦点问题

　　目前，2型糖尿病的治疗方式仍以控制饮食及口服药物为主，胰岛素治疗为二线治疗方法。尽管陆续有新的治疗药物用于临床，但糖尿病治疗效果仍不理想，仅约1/3的糖尿病病人可以得到良好的控制，其余控制不佳的糖尿病病人有相当高的风险发生血管方面的并发症，包括心肌梗死、中风、截肢及癌症等。中国香港地区研究结果显示，约有＞30%的糖尿病病人在患病10年后产生上述严重的并发症；中国台湾地区的研究数据则显示，年龄＜65岁的糖尿病病人每年的病死率高达2.2%。这些均表明目前糖尿病在亚裔人群中的严重性。近年来，减重手术治疗2型糖尿病已成为一种有效的方法，国内外已有较多的临床随机对照研究发表，相应的手术方法也得到很大的发展。国际糖尿病联盟（IDF）公布的糖尿病治疗指南（版）中已将亚洲人群糖尿病手术治疗的适应证下调至BMI≥27.5。然而，目前针对手术治疗2型糖尿病的长期资料仍不充分。本文将针对2型糖尿病外科治疗的现况及几个焦点问题进行阐述。

　　1.手术安全性

　　手术治疗2型糖尿病中最重要的是手术的安全性，只有安全的手术才能得到成功的结果。手术治疗糖尿病的发展主要归功于近年来腹腔镜减重手术的发展。10年前减重手术危险性较高，手术的30天病死率可达2%，1年病死率达4%。随着腹腔镜手术设备的迅速发展、技术的纯熟、专业手术中心的设置及术式的标准化，腹腔镜减重手术安全性已大大提高。美国专业手术中心糖尿病手术的病死率仅2%，安全性与腹腔镜胆囊切除术相近。

　　但值得注意的是，对合并代谢性疾病的病人手术较单纯肥胖症病人的危险性高，据美国减重手术长期追踪研究显示，二者的病死率分别为0.3%和0.1%。而对于控制不良的糖尿病病人则手术的风险可能更高。医院的资料显示，肥胖症病人与肥胖合并2型糖尿病病人减重手术术后严重并发症的发生率相近（约2%），但糖尿病病人一旦发生严重并发症，致死的风险为一般减重手术的5倍（0.1%∶0.5%）。因此，虽然目前手术治疗糖尿病的安全性较高，但在刚开医院及医师仍须谨慎，须在充足的准（包括人员训练）以及有经验医师的指导下开展，才能保证手术治疗的成功率，避免发生严重的并发症而影响后续的治疗。

　　2.手术适应证

　　对于行减重手术治疗的BMI≥35病人，其术后2型糖尿病缓解率较高，这是目前手术治疗2型糖尿病得以发展的基础。已有大样本数据支持对于BMI≥35的病人，行腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）治疗后缓解率＞80%（糖化血红蛋白＜6%），其他的手术方法也有良好的效果，且缓解率与体重变化呈正相关。近年来，关于手术治疗轻度肥胖（BMI30～＜35）2型糖尿病病人的研究正逐渐开展。目前国内外共有6篇前瞻性随机研究发表（表1），结果均支持外科治疗较内科治疗疗效更好，但随访均＜5年。虽然目前也有一些＞5年的追踪研究显示，手术治疗BMI30～＜35的2型糖尿病病人效果可达5年以上，但仍无病死率或糖尿病远期并发症方面的数据。此外，手术对于BMI30～＜35的2型糖尿病病人的疗效差于BMI≥35的病人，以胃旁路术为例，完全缓解（糖化血红蛋白＜6%）率仅约50%，远低于BMI≥35病人（80%）。

　　表1代谢手术治疗2型糖尿病病人（含BMI＜35者）的前瞻性随机分组研究

　　注：LAGB为腹腔镜可调节胃绑带术；Med为内科组；LMGB为腹腔镜迷你胃旁路术；LSG为腹腔镜胃袖状切除术；LRYGB为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术；HbA1c为糖化血红蛋白；GLP-1为膜高血糖素样肽-1；术后缓解率：1）HbA1c＜6.2%，2）HbA1c＜8.2%，3）HbA1c＜8.5%，4）HbA1c＜6.5%，其余未标注者均为HbA1c＜6%。

　　由于亚洲人体型以及易囤积脂肪在腹部的特点，在较低BMI就会产生代谢并发症，例如，中国、韩国及美国BMI≥30的肥胖人群比例分别为4%、3%及35%，而2型糖尿病的比例分别为9.3%、9.5%、10.9%。因此，IDF发布的糖尿病治疗指南（版）中，对亚洲2型糖尿病病人的手术适应证中BMI下调了2.5，即BMI≥27.5。在此适应证中，亚洲2型糖尿病病人接受手术治疗可预期达到较佳的血糖控制以及生活质量的改善，但是长期的效果仍有待评估。

　　3.BMI＜27.5的2型糖尿病病人手术治疗的可能性

　　由于亚洲2型糖尿病病人的BMI分布中位值为24，远远低于欧美人群（BMI均值为30）。亚洲2型糖尿病病人中BMI≥35的仅约2%，BMI≥30者仅约10%，BMI≥27.5者也仅约25%，即约75%的2型糖尿病病人被排除在手术治疗之外。因此，许多学者尝试手术治疗BMI＜27.5的2型糖尿病病人。目前，已发表的文献中也有少部分关于此方面的有限数据，但治疗成功率非常低。根据笔者研究，BMI＜30的2型糖尿病病人接受胃旁路手术治疗的糖尿病缓解率较BMI30～＜35的人群低，仅约30%，其中BMI≥28.6的病人的缓解率可达52%，BMI26.1～＜28.6者为37.0%，BMI＜26.1者则仅为15%。因此，BMI＜27.5的2型糖尿病病人不宜接受手术治疗。那么是否有少数BMI＜27.5的病人仍可接受手术治疗呢？根据笔者经验分析，病史＜4年、C肽＞0.8nmol/L的病人相对有更多接受手术治疗的可能，但成功率仍较低。即使在低BMI人群，体重的降低仍是糖尿病缓解最主要的影响因素，根据笔者以往研究以及治疗低体重手术病人的经验，体重至少须下降＞15%才能有助于糖尿病的缓解。仅仅改变某些肠道激素，而不减轻体重，并不能缓解糖尿病。但对于低体重病人，须在术前慎重考虑体重大幅下降可能出现的问题。

　　4.接受手术治疗的糖尿病病人的选择

　　减重手术治疗2型糖尿病病人存在一定风险，同时手术也会带来许多并发症。因此，须准确选择适合的病人接受手术，避免病人承受不必要的风险。目前研究发现，影响手术成功的最主要因素为BMI、糖尿病病史以及C肽，其他因素如年龄、是否使用胰岛素以及糖化血红蛋白等也有一定相关性。笔者经精密分析创造了ABCD预测系统（表2），此系统可较准确地预测糖尿病手术后的缓解率（表3）。因此，其可为外科医师在手术前提供选择病人以及与病人讨论的依据。使用该系统预测发现，BMI＜27的病人不适合接受手术治疗，因为大部分BMI＜27的病人胰岛细胞数量不足且C肽值较低。

表2糖尿病手术ABCD积分表

注：总分最低为0分，最高为10分；C肽：1ng/mL=0.nmol/L

表3根据ABCD积分预测糖尿病手术后缓解率

　　5.手术治疗机制

　　胃肠道手术可缓解2型糖尿病，尤其是接受胃旁路手术的病人，血糖的下降往往在体重下降前发生。因此，很多理论（包括前肠理论及后肠理论）认为肠道激素变化和缩胃手术导致的胃饥饿素（ghrelin）下降是导致血糖下降的重要因素。近年来，有研究还提出肠内菌以及胆酸的作用。然而，所有的临床报告均显示，体重变化与糖尿病的缓解及其复发有明显相关性，而且是最重要的影响因素。因此，在2型糖尿病手术治疗中，手术医师须尽量以标准的减重手术、良好的术后护理来达到最佳的体重减轻效果并长久维持。此外，手术病人也应明确，只有通过良好的生活习惯改变，配合医嘱，才能有长久的体重控制和糖尿病的持续缓解。

　　6.手术治疗2型糖尿病（BMI＜35）的随机分组研究

　　目前，虽然已有6篇前瞻性随机分组研究报告显示，手术治疗较现行内科治疗更有效，但随访时间均＜5年，且无病死率和糖尿病严重并发症发生率的数据。因此，虽然手术治疗2型糖尿病（BMI＜35）具有可行性，但目前仅能明确手术可较好控制血糖和改善生活质量，而仍未证明手术治疗可降低病人的长期并发症发生率及病死率。

　　7.结语

　　手术治疗2型糖尿病已成为其治疗选择之一，目前的治疗准则建议仅在BMI≥27.5的病人中考虑手术。如何进一步了解手术治疗的机制以及选择最适合的病人仍有待相关专家的共同努力，以使手术治疗2型糖尿病得到最佳的效果。

参考文献（略）

（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，，34（11）：-.作者单位：医院）

《外科创新论坛》







































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