病例分析糖尿病分型的鉴别诊断和糖皮质

关键词：

T2DM，COPD，糖皮质激素，胰岛素

摘要：

中年男性，因“多尿、多饮2年，乏力、头晕、肢体麻木1个月”入院。既往“慢性支气管哮喘”20余年，无糖尿病家族史。查体：桶状胸，双肺呈过清音，双下肺可闻及少许湿鸣音，腰围92cm，肝脏肋下约3cm，双下肢不肿，双下肢动脉搏动可。空腹血糖20.40mmol/L，糖化血红蛋白15.3%；肝功GGT99U/L，ALPU/L，余未见异常；血脂：TC6.60mmol/L,TG2.15mmol/lLDL-C4.79mmol/L；尿微量白蛋白13.74mmol/L；血管超声：双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成，下肢血管多发动脉粥样硬化斑块形成；肺通气功能：重度阻塞性通气功能障碍。入院后先给予胰岛素泵治疗，后改为门冬预混胰岛素50，因同时使用糖皮质激素，早餐和午餐后血糖明显升高，且反复发生晚餐后低血糖。

核心讨论问题：

1.空腹高血糖者糖尿病类型的鉴别诊断。

2.患者降糖方案如何调整。

专家在线点评概述：

1.该患者糖尿病的分型：

空腹血糖显著升高（15mmol/L），在除外检测时为非空腹状态和夜间加餐等因素后，应考虑:一是自身胰岛功能极差，二是中心性肥胖伴严重胰岛素抵抗。诊断T2DM前应与T1DM鉴别。

①患者为成年，非肥胖，病程短，三多一少症状明确，空腹血糖显著升高，考虑自身胰岛功能极差，建议查空腹C肽助诊。

②患者胰岛素日剂量较少且反复出现低血糖，提示患者对胰岛素敏感。成年糖尿病患者中LADA约占10~15%，该患者分型应考虑LADA的可能。

2.糖皮质激素治疗与血糖的关系

糖皮质激素晨起顿服，血糖明显升高的时间点是午餐后至晚餐后（即服药6~7小时后），难以控制。

3.胰岛素治疗方案调整

①不建议使用预混胰岛素制剂，建议改为基础-餐时胰岛素方案。

使用糖皮质激素后血糖增高时间点与一般T2DM不同，基础-餐时方案便于增加餐前胰岛素用量以抵抗糖皮质激素对血糖的影响，而预混胰岛素则不易调节剂量。

此外，对胰岛素敏感者，建议胰岛素分次注射，推荐基础-餐时方案，不建议应用预混胰岛素制剂，以避免低血糖反应。

②口服降糖药选择：二甲双胍用于缺氧性疾病状态下易导致乳酸酸中毒，因此COPD患者应慎用。

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