北京城区2型糖尿病患者牙周状况研究

本文原载于《中华糖尿病杂志》年第2卷4期

目的调查北京城区的某社区2型糖尿病人群的牙周状况，探讨2型糖尿病与牙周炎的关系。方法年5月至8月对北京市石景山区古城等4个社区内一队列人群的体检结果进行筛查，筛选出例2型糖尿病患者、78例单纯高血压患者和50名无系统性疾病者进行牙周临床检查，记录全口牙的菌斑指数、出血指数、探诊深度、附着丧失和缺失牙数，比较3组问的牙周指标，并以Logistic回归分析糖尿病与牙周炎的相关性。结果糖尿病组的缺牙数[(10±8)个]、菌斑指数(2．2±O．5)、探诊深度[(3．6±0．8)mm]、附着丧失[(4．9±1．9)mm]及重度牙周炎患病率(76．3％)均高于高血压组和无系统性疾病组(均P0．05)；未调整其他因素时，糖尿病患者发生中重度牙周炎的风险是无糖尿病者的5．8～38．9倍；调整了年龄、性别、吸烟、菌斑控制等因素后，糖尿病患者血糖控制情况仍与发生中重度牙周炎独立关联，控制好者OR=6．99，控制差者OR=31．21。结论北京城区2型糖尿病患者的牙周状况较无糖尿病者差，糖尿病患者血糖控制差可能与发生中重度牙周炎的风险增高独立关联。

牙周炎是细菌感染的慢性非特异性炎症性疾病，是成人失牙的主要原因。糖尿病患者长期的血糖控制不佳，可导致多种并发症的发生，其中，有学者提出，牙周炎是糖尿病的第六并发症。糖尿病是牙周炎的重要危险因素，目前越来越为人们接受。

但现有的大样本量的流行病学研究多为国外人群，国内这方面资料还较少，且多为现况调查报告，选用的牙周指标也较为粗糙。本研究通过对某社区人群的病例对照研究，进一步了解北京城区2型糖尿病患者的牙周状况及糖尿病对牙周炎的影响，以期为提高糖尿病患者的生活质量提供诊疗依据。

1资料与方法

1．研究对象：根据北京高血压联盟研究所年5月至8月对北京市石景山区古城等4个社区内一队列人群的体检结果，筛选出糖尿病、高血压及无系统性疾病者共人作为研究对象。所有受检者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。纳入标准：(1)无传染性疾病如活动性结核病等；(2)年龄≥40岁。排除标准：(1)拒绝牙科检查或不能配合完成数据采集者；(2)口内有明显不良修复体影响检查者；(3)心绞痛、心肌梗死或脑血管病者，或伴有如肾炎、外周血管血栓等其他的系统性疾病者；(4)半年内做过牙周系统治疗者；(5)3个月内连续服用抗生素l周者。该研究经过北京大学生物医学伦理委员会批准(IRB6)。

2．分组标准：糖尿病组：根据年WHO诊断标准，共计例，根据亚太地区2型糖尿病政策小组的治疗目标分为控制好、中、差3组：控制良好：空腹血糖：4．4～6．1mmol／L，餐后2h血糖：4．4—8．0mmol／L；控制中等：空腹血糖47．0mmol／L，餐后2h血糖≤10．0mmol／L；控制差：空腹血糖7．0mmol／L，餐后血糖10．0mmol／L。单纯高血压组：仅诊断为高血压病，但无其他系统性疾病，也不能诊断为代谢综合征口J，共计78例。无系统性疾病组(简称H组)：无全身系统性疾病(无论口腔健康与否)，血压、血糖、血脂、尿常规检查、心电图、肝肾功能检查结果均正常，50名。吸烟情况：戒烟者要求戒烟6个月；每天吸烟1支定义为吸烟。

3．口腔检查：全部检查均由1名经过校准培训的牙周专业博士生完成，采用盲法检查，即检查者不知道患者分组情况，所有数据均由助手记录。检查内容包括：使用Williams刻度牙周探针检查每颗牙的颊侧近中和舌(腭)侧远中两个位点的菌斑指数(plaqueindex)、探诊深度(probingdepth)、出血指数(bleedingindex)、附着丧失(attachmentloss)，记录缺失牙数。牙周炎程度采用Arbes等M]年提出的标准，以附着丧失≥3mm位点占全口所有受检位点的百分比为：0为无牙周炎，％为轻度，33％～66％为中度，67％一％为重度。

4．统计学分析：使用Epilnfo6进行双平行数据录入并核对。计量资料用x±s表示，用SPSSl5．0统计软件分析3组间各指标的差别及各指标对牙周炎的影响。方差齐的正态分布资料采用方差分析，两两比较采用LSD法；方差不齐或偏态分布的资料采用k个样本的非参数检验(KruskalWallis检验)比较，两两比较采用Nemenyi法。计数资料采用行×列表x2检验比较，率的两两比较用X2分割法。多因素分析采用二分类Logistic回归分析。

2结果

一、3组人口学及血液生化资料

表l显示，3组人群的年龄、性别组成、文化程度及吸烟习惯差异无统计学意义；糖尿病组和高血压组的经济收入低于无系统性疾病组(P0．05)，腰臀比、体重指数(BMI)、总胆固醇和C反应蛋白(CRP)显著高于无系统性疾病组(P0．05)；糖尿病组的甘油三酯水平不仅显著高于无系统疾病组，也显著高于高血压组，均有统计学差异(P0．05)；与高血压组相比，糖尿病组的腰臀比值也更高(P0．05)。

二、3组间的牙周状况比较

表2显示，糖尿病组的缺牙数、菌斑指数、探诊深度、出血指数、附着丧失均显著高于无系统性疾病组(P0．05)，其缺牙数、菌斑指数、探诊深度和附着丧失也都显著高于高血压组(P0．05)，且糖尿病组牙周炎的严重程度也都明显重于高血压组和无系统疾病组，差异均有统计学意义(P0．05)。而高血压组与无系统疾病组间的牙周各指标差异均无统计学意义(P0．05)。

三、Logistic回归分析2型糖尿病对牙周炎的影响

1．单因素分析：将年龄、性别、吸烟、空腹血糖、餐后血糖以及表1显示的3组人群有统计学差异的指标对是否患中重度牙周炎做单因素logistic回归，其中有显著性影响(P0．05)的结果见表3。哑变量设置如下：年龄按每10岁为一组，分为4组，以年龄最小组为参考，其他3组均与其比较；性别以男性为参考，女性与其比较；BMI按照国际特别工作组提出的亚洲成年人BMl分为5组，以正常范围为参考，其他异常的4组均与其比较；腰臀比以正常范围为参考，异常者按照三分位数分为3组，均与正常组比较；吸烟以不吸烟者为参考，吸烟者与戒烟者分别与其比较；菌斑指数按照五分位数分成5组，以最小范围组为参考，其他4组均与其比较；血糖控制以无糖尿病者为参考，血糖控制好、中、差者分别与其比较。未调整其他因素时，高龄(60岁)、高腰臀比(男性I0．，女性≥0．94)及吸烟者患中重度牙周炎的风险分别是50岁者、正常腰臀比范围及不吸烟者的2．62—6．84倍不等；女性患中重度牙周炎是男性的0．29倍。血糖控制情况也与发生中重度牙周炎相关联，控制良好、中等及差者发生中重度牙周炎的风险分别是无糖尿病者的6．96、5．80和38．88倍。

2．多因素分析：以是否患中重度牙周炎为因变量，引人表3中的因素以及牙周炎的始动因素菌斑作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，60-70岁及70岁以上组患中重度牙周炎的风险分别是49岁以下组的5．56和6．99倍；吸烟者的风险是不吸烟者的3．09倍；菌斑亦是影响牙周炎严重程度的重要因素，菌斑控制越差，发生中重度牙周炎的风险越高，OR值为2．40—6．45。而调整了年龄、性别、腰臀比、吸烟、菌斑指数后，血糖控制情况仍与发生中重度牙周炎独立关联，血糖控制良好的糖尿病患者发生中重度牙周炎的风险是无糖尿病患者的6．99倍；而控制差者该风险是无糖尿病患者的31．2l倍(表4)。

3讨论

本文以糖尿病为切入点，筛选的糖尿病患者绝大多数伴有高血压病。有研究显示，自发性高血压大鼠实验性牙周炎中牙槽骨破坏显著重于正常血压的牙周炎大鼠模型K1；高血压与社区牙周指数(CPITN)正相关拍J。作为糖尿病、冠心病、代谢综合征的一个危险因素，高血压可能对牙周状况存在一定的影响。故本研究在设立无系统疾病的健康对照组基础上，还设立了单纯高血压组这一疾病对照组，以便在分析糖尿病与牙周炎关系时，能尽量排除因伴发高血压而可能带来的偏倚。结果显示，高血压组无论年龄、性别、生活习惯各方面，以及各项牙周指标与无系统疾病组均无明显差别，反而与糖尿病组之间存在较大差别，提示本研究在比较糖尿病和无系统疾病的两组人群中，其差别主要还是由糖尿病所致，受高血压的影响很弱。而在以往的研究中，几乎很少交待糖尿病患者伴发的疾病以及考虑到这些疾病可能对牙周组织的潜在影响。

本研究显示，糖尿病患者的菌斑指数、探诊深度、附着丧失、缺牙数和发生重度牙周炎的比例均显著高于高血压和系统健康者，与以往研究结果相似。第三次美国国家健康与营养调查。列结果就显示，糖尿病人群的牙周炎患病率明显高于非糖尿病人群(17．3％vs9％)。Hintao等对例2型糖尿病患者和例非糖尿病患者的病例对照研究显示，糖尿病患者的菌斑指数和附着丧失、重度牙周炎的比例都显著高于非糖尿病组。郝京梅等对2型糖尿病家系成员的调查也发现，糖尿病患者的探诊深度、附着丧失及缺失牙均高于非糖尿病者。

3组人群的年龄、性别组成、文化状况等人口学特征及吸烟习惯上并无显著差别，具有较好的可比性。糖尿病组牙周状况更差的情况不排除是其肥胖或机体内炎症状态带来的影响，但在控制这些因素后，血糖控制情况仍与患中重度牙周炎独立关联，即在这个老年为主的群体中，血糖控制良好的糖尿病者发生中重度牙周炎的风险是无糖尿病者的6．99倍；而控制差者该风险是无糖尿病者的31．2l倍。Tsai等叫在控制牙周炎的其他危险因素后也发现，血糖控制差者发生重度牙周炎的风险是无糖尿病者的2．90倍；而血糖控制好的糖尿病患者该风险降为1．56倍。

高血糖状况会引起糖基化终末产物在体内不断堆积，从而促进大量炎症因子释放，引发或加重全身炎症反应，本研究结果中糖尿病组的血清CRP水平显著高于无系统疾病组，支持这一观点。有实验表明，伴牙周炎的糖尿病患者其炎症牙周组织内白细胞介素如IL一1β、IL-6的表达远高于无系统疾病的牙周炎患者。而IL一1β、IL--6、前列腺素PGE2等是公认的牙周炎促骨吸收因子，其水平升高会导致牙周组织局部炎症反应加重，进而牙周破坏加重。另外，糖尿病微血管病变带来的牙周组织末梢血管变化，使得牙周组织抗感染能力和组织愈合能力削弱，易受细菌及其毒素侵袭。本研究中糖尿病患者的血脂水平显著高于高血压和系统健康者，而研究发现，糖尿病患者血清中总胆固醇和甘油三酯越高，其牙周破坏越严重。这提示，糖尿病伴随的高脂血症也可能是引起牙周破坏加重的原因之一。

综上，北京城区的2型糖尿病患者牙周状况较无系统性疾病者差，患中重度牙周炎的比例更高，血糖控制情况与中重度牙周炎的发生独立关联。因此，临床医师应高度重视糖尿病患者的牙周健康，因为牙周炎早期治疗是易于控制的，可以避免患者因牙周病变加重或早期失牙引发的一系列的复杂治疗，从而大大降低患者就诊时间与经济上的消耗，于国于民均有利。

(收稿日期：-06-16)

(本文编辑：杨颖)