糖尿病肾脏疾病的诊治

糖尿病肾脏疾病（DKD）作为糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病致残致死的重要原因。随着我国糖尿病的发病率逐年增高，DKD在终末期肾病中所占比例也逐年攀升，积极防治DKD,意义深远。糖尿病肾脏疾病诊断和分期糖尿病患者若存在大量蛋白尿、微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变，病程5~10年以上应考虑DKD。DKD分期I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高（GFR＞ml/(min.1.73m2)），无临床症状。II期：正常尿白蛋白期：快速微量白蛋白尿ACR＜30ug/gCr，GFR~ml/(min.1.73m2)；血压多正常。III期：早期DKD：ACR30~ug/gCr，GFR正常ml/(min.1.73m2)；血压轻度升高。IV期：临期DKD：出现大量蛋白尿,ACR＞ug/gCr，尿蛋白0.5g/24h，GFR正常~20ml/(min.1.73m2)；血压升高、水肿、高血脂症。V期：晚期DKD：GFR20ml/(min.1.73m2)，尿毒症。*前三期尿常规检查尿蛋白呈阴性，仅能通过快速微量白蛋白尿发现异常。DKD鉴别诊断糖尿病合并蛋白尿并不等于DKD。出现下列情况时，要注意鉴别诊断：①无视网膜病变；②GRF迅速下降；③蛋白尿急剧增加或出现肾病综合症；④尿沉渣活动表现，有红、白细胞；⑤合并其他系统疾病（如自身免疫病）的症状或体征；⑥血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）起始治疗后，GRF下降快；⑦肾病综合症持续时间长，但肾功能正常。上述情况提示糖尿病可能合并其他肾脏疾病，建议肾穿刺以协助诊断。糖尿病肾脏疾病治疗糖尿病患者发生DKD后，其进展到肾功能衰竭的速度要比一般肾脏病快14倍。因此预防和延缓DKD的发生和发展，对提高患者的生活质量有十分重要意义。DKD的防治分3个阶段：1.DKD的预防，做好糖尿病的筛查，一旦发现有糖耐量受损或空腹血糖高者应积极治疗，预防糖尿病和糖尿病肾病的发生。2.DKD早期治疗，早期出现微量白蛋白尿，经积极治疗后部分患者可以逆转，积极干预可减少和延缓大量蛋白尿的发生。3.预防DKD肾功能不全的发生和延缓其进展。DKD的治疗强调控制血糖、血压，纠正脂质代谢紊乱，减少蛋白尿，保护肾功能和积极治疗并发症的综合治疗。

糖尿病治疗目标

糖尿病控制状态

良好

一般

不良

空腹血糖(mmol/L)

4.4~6

之间

＞8

餐后2h血糖(mmol/L)

4.4~8

之间

＞10

糖化血红蛋白(%)

＜6.2

之间

＞8

血压（mmHg）

/80

之间

＞/95

血脂

正常

之间

明显异常

体重指数（kg/m2）

＜25/24

之间

≥27/26

（一）DKD一般治疗限盐可减少肾脏损伤和排泄负荷，有助于血压控制。戒烟能降低疾病进展风险30%。控制体重，超重患者体重下降有助于稳定肾功能和减少蛋白尿。低蛋白糖尿病饮食有效延缓DKD进展，建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入量控制在0.6~0.8g/kg体重，并联合复方α-酮酸治疗，能有效减少蛋白尿（减少45.5%）。要进行综合教育管理、适当运动和戒酒等。（二）控制高血糖严格控制血压血糖，能使1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿发生率分别下降39%、33%，因此尽早控制血糖，使糖化血红蛋白＜6.5%。糖尿病尤其2型糖尿病早期可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖。最终往往需要口服降糖药和/或胰岛素治疗。（三）控制血压血压升高不仅是加速DKD进展的重要因素，而且也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。糖尿病患者理想血压水平为/80mmHg,；当尿蛋白＞1g/24h时，血压应控制在/75mmHg以下。严格控制高血压能明显减少蛋白尿，延缓肾功能损害的进展。收缩压＞mmHg的患者，其肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压＜mmHg者，肾功能下降速度为1%。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂以及β受体阻滞剂，均列为一线抗高血压药物。但ACEI和ARB在控制高血压，减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用中为首选药物。（四）纠正脂质代谢紊乱高脂血症不仅直接参与胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）还可加重蛋白尿和肾脏纤维化的进展。当DKD患者出现肾病综合症和肾功能不全，又会进步加重高脂血症。糖尿病患者血LDL＞3.38mmol/L(mg/dl),甘油三脂（TG）＞2.26mmol/L(mg/dl)，应开始降脂治疗。治疗目标是LDL＜2.6mmol/L,TG＜1.7mmol/L(mg/dl)。（五）控制蛋白尿蛋白尿是DKD的表现，也是促进肾功能恶化与心血管事件的标志，血压正常伴大量蛋白尿或伴微量白蛋白的患者都应接受ACEI和ARB治疗。（六）肾脏替代治疗DKD患者一旦出现肾功能不全，往往伴有较严重的并发症，如冠心病、脑血管和外周血管病变，因此开始肾脏替代治疗时机比非DKD早。建议在肾小球滤过率（GRF）下降至20~25ml/min时，择期建立动静脉内瘘和做好准备，若GRF下降至15ml/min，就应开始肾脏替代治疗，肾脏替代治疗可以选择透析（血液透析或腹膜透析）和肾移植。对难以控制的高血压，或高度水肿、无尿少尿，或并发心衰、肺水肿、脑水肿患者；合并心包炎、神经系统症状以及严重代谢性酸中毒、电解质紊乱者可急诊行透析疗法。(七）中医中药治疗

祖国传统医学中医，历经几千的经验和理论积累，在朴素的中国古代哲学思想指导下，日益丰富，壮大，历经历代医家继承与发扬，传至今日，已极其博大精深，在历史上更是为中华民族的繁衍生息做出了不可磨灭的贡献，随着现代医学研究方法的引进，传统中医药在糖尿病肾病方面愈显示出独有的疗效和优势。中西医结合的治疗为糖尿病肾病治疗开拓了新的前景。