产品应用诊断糖尿病血糖或HbA1

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）都是评价血糖水平的重要指标，对于糖尿病的诊断和筛查来说，采用血糖还是HbA1c目前仍有争议。

流行病学的启示

-年在我国部分地区开展的流行病学调查采用WHO的糖尿病和糖尿病前期诊断标准开展筛查，估计出我国20岁以上成年人中糖尿病的患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%；年全国性的流行病学调查采用年ADA基于血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）的糖尿病前期和糖尿病诊断标准开展筛查，发现我国糖尿病的患病率为11.6%，较-年的调查结果增加了1.9%；糖尿病前期的患病率为50.1%，较-年的调查结果增加了34.6%。进一步分析年流行病学调查数据后发现，在该调查中通过与-年调查一致的OGTT筛查方法发现的新诊断糖尿病患病率为6.2%，加上在流行病学调查中登记的已诊断糖尿病的患病率3.5%，总的糖尿病患病率（9.7％）与-年流行病学调查相同。而年流行病学调查比-年流行病学调查多出的1.9%的糖尿病患病率由仅符合HbA1c糖尿病诊断标准的新诊断糖尿病人群贡献。对于糖尿病前期患病率，在年调查中，31%的受调查人群符合基于ADA推荐的OGTT糖尿病前期诊断标准，19.1%仅由HbA1c诊断（图1）。

▲图1.年流行病学调查数据解析

我们的研究发现，在社区普通人群中，如采用HbA1c≥6.5%为糖尿病诊断指标，得出糖尿病的患病率为6.5%。而采用OGTT为诊断指标，得出的糖尿病患病率为11.1%；在医院高危人群中，采用HbA1c≥6.5%为诊断指标，得出糖尿病的患病率为29.1%，而采用OGTT为诊断指标，糖尿病患病率为46.2%。因此，这两种指标诊断糖尿病所得到的结果差别较大。一项包括在96个人群共例患者中开展的流行病学调查结果的荟萃分析显示，在绝大多数人群中，与OGTT试验诊断糖尿病所得到的患病率相比，以HbA1c≥6.5%为糖尿病诊断标准所得到的糖尿病患病率偏低。仅在南亚人群中，采用HbA1c诊断糖尿病的患病率较OGTT试验诊断糖尿病所得到的患病率增高。

　　　　　　基于血糖的糖尿病诊断标准的优点和缺陷

血糖诊断糖尿病的切点是基于FPG和PPG与视网膜病变的相关性来确定的，当FPG和PPG高于诊断切点时，视网膜病变的发生风险显著上升。在Pima印第安人、埃及、日本和美国人群中均有类似的研究证实这一点。我国已经发表的研究结果显示，当空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.7mmol/L，HbA1c6.4%时，视网膜病变的发生风险明显升高。我们在北京平谷人群的研究结果也显示，当空腹血糖7.03mmol/L，HbA1c6.4%时，视网膜病变的发生风险将显著增加。

　　采用OGTT与HbA1c筛查和诊断糖尿病各有优缺点。OGTT目前仍是糖尿病诊断的金标准，与并发症发生的风险相关。然而，OGTT试验存在许多缺点，包括需要空腹；耗费时间；生物变异性大，缺乏重复性；FPG与PPG缺乏一致性。此外，遗传学研究发现，与2型糖尿病相关的基因与空腹血糖增高相关的基因间仅有少部分重叠，并不完全吻合（图2）。不同糖尿病类型的微血管并发症风险也存在差异。MODY2（葡萄糖激酶基因突变）患者血糖仅轻度非进行性增高，发生微血管并发症的风险非常低。遗传学研究提示符合目前血糖诊断标准的部分糖尿病患者可能被“误判”为糖尿病。

▲图2.糖尿病基因与空腹血糖相关基因重叠的启示

　　　　　　基于HbA1c的糖尿病诊断标准的优势补充

HbA1c筛查和诊断糖尿病不需要空腹，节省时间，日间变异性低，与并发症发生的风险相关（被流行病学研究和RCT研究证实）。年国际专家委员会基于糖尿病视网膜病变发生风险与HbA1c的相关性，建议将HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断指标，随后ADA和WHO分别与年和年相继采纳该建议。DETECT-2研究对来自5个国家例受试者进行分析发现，HbA1c6.5%时，视网膜病变患病率明显升高。近年来越来越多的学术组织考虑HbA1c是否能有效替代血糖，作为糖尿病诊断指标。除了不需要患者整夜禁食外，与血糖相比，HbA1c测量值还有多个潜在优势，包括HbA1c可反映之前数周的血糖水平，而不仅仅是单一时间点血糖水平。

　　　　　　诊断糖尿病，用血糖或HbA1c？

依据HbA1c或血糖标准都可给出2型糖尿病的诊断。然而，在同一个体中，血糖和HbA1c结果可能会不完全一致。考虑到这个原因，英国共识建议，对同一例患者的随访过程中，仅使用血糖和HbA1c中的一种来诊断糖尿病，而不要交叉使用。因此，假如HbA1c提示一例患者为糖尿病高危人群，随后对这例患者的随访中应使用HbA1c诊断糖尿病，而不是血糖。唯一的例外是，假如患者最初使用HbA1c测量值筛查糖尿病，随后证实这例患者不适宜使用HbA1c，这时就需要改用血糖来诊断糖尿病。

来源：医院纪立农教授《糖尿病的诊断和筛查指标：血糖还是糖化血红蛋白》改编。

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