联合治疗中SGLT2抑制剂的应用从2

Micha?lJ.B.vanBaar,CharlotteC.vanRuiten,MarcelH.A.Muskiet,LiselottevanBloemendaal,RichardG.IJzerman,Dani?lH.vanRaalte

本刊负责人：纪立农　医院

审校：何　娟　医院

翻译：王紫薇　医院

摘要

根据2型糖尿病（type2diabetes,T2D）的进展特征，临床医师在患者血糖不达标时，需要定期对患者做出评估并强化降糖治疗。目前的指南已逐步从一刀切的方法转变为设立以患者为中心的目标，并允许灵活地从越来越多的美国食品药品监督管理局批准的降糖药物中选择二线或三线降糖药物，这使得T2D中细致的个体化管理成为医护人员日常实践中的一项挑战。在新一代降糖药物分类中，钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（sodium–glucosecotransporter2inhibitors,SGLT2is）作为一类通过促进尿糖排泄以降低血糖的药物，已强势进入到T2D的治疗领域。SGLT2is这一类药物在多药治疗方案中具有巨大前景，其作用具有非胰岛素依赖性，且不良反应事件较少，同时在中等及高风险T2D患者的心血管与肾脏结局中具有显著获益，这一特性也促进了指南与产品专论的更新。然而，虽然目前根据其药代动力学与药效学特性、生理学推论以及潜在的协同效应产生了诸多推测，但此类药物在与其他种类的降糖药物联合应用时的降糖效果与药物多效性仍存在较大程度的研究空白。从这个角度出发，我们对于当前的证据进行回顾分析，对目前较为普遍的假说加以讨论，并对今后需开展的研究进行详细的阐述，这些研究都是为了明确将SGLT2is与二甲双胍双药联用及与胰高血糖素样肽1（glucagon-likepeptide1,GLP-1）受体激动剂、二肽基肽酶4（dipeptidylpeptidase4,DPP-4）抑制剂或其他由美国糖尿病学会ADA或欧洲糖尿病研究协会EASD推荐的用于治疗T2D的降糖药物（如磺脲类、噻唑烷二酮类或胰岛素）进行三药联用时所带来的潜在风险与获益。

正文

在过去的十年中，2型糖尿病（type2diabetes,T2D）管理指南已从过去一刀切的建议转变为以患者为中心的方法[1-4]。糖尿病的个体化治疗需要在心血管风险降低的情况下平衡降糖获益与潜在风险，其中包括改变生活方式、控制血压（bloodpressure,BP）以及血脂管理。从对具有里程碑意义的糖尿病试验的观察中得出的两个现象支持了这种治疗方式。现象之一：特别是在病程较长的T2D患者中，严格的血糖控制可能增加低血糖风险，导致生活质量下降以及可能的心血管风险增加，从而强调了选择具有较低的低血糖风险药物的重要性。现象之二：虽然降血糖本身能够降低或预防微血管并发症的发生与发展，但在心血管-肾脏并发症中控制血糖带来的影响并不显著，且只能在多年以后才得以体现，这一现象强调了应用具有心血管-肾脏获益药物的重要性。虽然个体化这一概念非常具有吸引力，但许多医疗人员都面临着不清楚如何在临床实践中实现这一方法的困境，尤其是在应用多种药物的时候。

在T2D中管理高血糖时首选且应用最多的一线药物无疑是二甲双胍。目前在应用双胍的基础上，美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation,ADA）与欧洲糖尿病研究学会推荐了6类药物用于联合治疗：钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（sodium-glucosecotransporter2inhibitors,SGLT2is）、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1ReceptorAgonists,GLP-1RAs）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4inhibiters,DPP-4is）、磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物以及基础胰岛素。这些药物均具有特定的作用方式、安全特性以及心血管-肾脏效应，这也引发了关于二甲双胍单药治疗失败后应该首选哪种药物进行联合治疗的问题。理想化模式下，联合治疗的量化效益或者净效益是能够累加的（如两种药物单独应用的预期作用之和）或超加和性的（如大于预期作用之和），这提示应当使用能够在机制上针对不同的主要病理生理障碍的多种类降糖药物和/或一类能够将其他药物作用进行很好地转换的药物。管理策略上应当充分利用这些联合效应，以达到治疗效果的最大化。

由于SGLT2is和GLP-1RA的低血糖风险较小，并且在近期报道的关于药物安全性的心血管结局研究（Cardiovascularout







































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