什么是2型糖尿病的最佳一线疗法

欧洲心脏病学会最近发布的用于治疗糖尿病患者心血管疾病的指南，从心血管疾病的角度强调了优化的治疗方法，而两个主要糖尿病学会几乎同时从血糖更高的角度看到了相同的问题。

这种差异导致在2型糖尿病（T2D）患者中控制高血糖的方法不同。撰写了一组建议的两个糖尿病学会，即美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会，将二甲双胍置于其药物等级体系的顶峰。最新的共识报告表示，T2D合并动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD），慢性肾脏疾病或心力衰竭的患者除了禁忌症或不耐受，应首先接受二甲双胍。

一旦使用二甲双胍，然后，临床医生可以从近期被证明可以减少心血管和肾脏事件的两种药物中添加第二种糖尿病药物，即SGLT2（钠葡萄糖转运蛋白2）抑制剂或GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂。

相比之下，ESC指南要求在治疗开始之前对T2D患者的CVD风险进行系统的预先评估，对于处于高或非常高风险的患者，指南建议首先使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂开始治疗，并且仅在需要额外血糖控制的患者中添加二甲双胍。

指南还建议开始对有中度CVD风险的患者采用二甲双胍作为初始治疗。对于已经接受二甲双胍治疗的患者，新的ESC指南要求从SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂中的选择一种药物添加，该药物对有较高或非常高CVD风险的患者具有CVD益处。指南还指出，两种新药的CVD益处有所不同，因此需要根据每个患者面临的风险（例如心衰住院的风险）进行个性化。

这是一种“受心血管结局试验数据驱动的方法”，该方法表明SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂在预防心血管事件、肾脏事件、心力衰竭住院以及全因死亡率均具有重大益处。

某些SGLT2抑制剂心血管预后试验的结果表明，无论患者是否也接受二甲双胍治疗，CVD获益均相似。

ADA和EASD的糖尿病专家发表的声明有不同的侧重点。

ADA和EASD建议主要着眼于血糖控制，其次是心血管疾病管理。相反，ESC指南主要是具有血糖控制的心血管疾病风险指南。

ADA/EASD声明在全球范围内具有更重要的意义。

糖尿病中的血管病变不仅仅是大血管疾病。许多没有大血管并发症的2型糖尿病患者都有微血管疾病，包括视网膜病、肾病和神经病的可能性。这些并发症也会对心理健康和治疗满意度产生重大影响。

重要的是不再以血糖为中心了，但是治疗血糖同样重要，因为它对微血管疾病具有如此大的益处。短期内对SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂的更大依赖将是昂贵的，因为这些药物的价格仍然很高。

因此，需要在成本效益的背景下考虑这两种药物显示出重要的心血管和肾脏作用，而不仅仅是成本。

在部分患者中，在二甲双胍中立即添加第二种药物是合理的。应检查每位患者，并确定他们是否需要进行血糖控制。如果是，并且也患有心血管疾病，则应同时使用两种药物，二甲双胍，再加上两种新药中的一种。

专家认为，现在是时候普遍避免使用磺酰脲类药物了，有证据表明磺酰脲类药物会产生有害影响。

但是对于需要额外控制血糖但又买不起新药的患者，磺酰脲类药物仍然发挥着作用。

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